Konstruere en læringskurve i ultralydveiledet nåling

1.0 INNLEDNING

1.1 BAKGRUNNSINFORMASJON

Bruken av ultralyd som et verktøy for å veilede regional anestesi har vokst i popularitet og bruk. National Institute of Clinical Excellence (NICE) har anerkjent rollen til ultralyd i regional anestesi ved å gi veiledning som styrer inkorporering i klinisk praksis. Fokuset i denne veiledningen var på bruk av ultralyd av riktig opplærte utøvere i en setting med adekvat klinisk styring, samtykke og revisjon. [1] Praktikanter i anestesi forventes å bli kjent med regionale anestesiteknikker, som i økende grad involverer bruk av ultralyd. Av største betydning er å tilegne seg ferdighetene til nålvisualisering under ultralydveiledning i sanntid. Det er økende konsensus om at traineer bør gjennomgå en periode med trening på et fantom før de utfører teknikker på pasienter [2, 3].

Gitt den økende bruken av ultralyd for regional anestesi i vår trust, sammen med anerkjennelsen av kravet om tilstrekkelig formell opplæring i bruken av det, planlegger vi å introdusere et program for fantombasert opplæring i ultralydnålvisualisering og kontroll for praktikanter før de starter klinisk praksis .

1.2 BEGRUNDELSE FOR AKTUELT STUDIE

Hvor mye trening som kreves for å oppnå kompetanse, både på fantommodeller eller i klinisk praksis er ukjent. Noe arbeid er utført ved bruk av kumulativ sum (CUSUM)-metoden med flere forskjellige anestesi-relaterte praktiske prosedyrer. Disse viser at individuelle læringskurver varierer sterkt, men CUSUM-metoden har vist lovende som en teknikk for å bestemme tilegnelse av kompetanse. [4, 7] Ikke overraskende har det også blitt antydet at opplæring, før og under fantomtrening, forbedrer suksessen og hastigheten på tilegnelse av ferdigheter [4, 5, 6]. For å kunne utføre et fremtidig arbeid med effekten av intervensjoner i treningsmetoder på læringskurver i regional anestesi, må det konstrueres en baseline læringskurve. Som en del av vårt planlagte treningsprogram har vi til hensikt å samle inn observasjonsdata for å muliggjøre konstruksjon av en grunnleggende læringskurve for oppnåelse av kompetanse i ultralydnålvisualisering.

En av svakhetene ved tidligere forsøk på å inkorporere CUSUM i treningsanalyse har vært behovet for å vilkårlig velge verdier for akseptable og uakseptable feilrater. Vi håper å adressere dette i vår studie ved samtidig å bestemme den lokale feilraten for teknikken blant dyktige utøvere, og bruke disse dataene i CUSUM-analyse av data samlet inn under nybegynneropplæring. For å gi pragmatiske data som gjelder for den gjennomsnittlige anestesiavdelingen, vil vi definere dyktige utøvere, med det formål å beregne akseptable feilrater, som de anestesileger som rutinemessig inkorporerer ultralydveiledet nålevisualisering i plan i sin praksis og lærer det til andre.

Etterforskerne foreslår at det å gi nybegynnere instruksjon under praksisprosessen, i stedet for å tillate en "oppdagelseslæring"-tilnærming som tidligere studert [4], vil resultere i en lavere total og smalere spredning av forsøk som kreves for å oppnå kompetanse. Ved å bruke en målt akseptabel feilrate vil vi legge til validitet til våre data.

2. STUDIEMÅL

Primært mål - Bestem mengden trening som kreves (antall forsøk) for å oppnå statistisk kompetanse hos den gjennomsnittlige anestesilege.

Sekundære utfall - Bestem effekten av tidligere erfaring eller demografiske faktorer på hastigheten på tilegnelse av ferdigheter.

Bestem om trenervurdering forutsier statistisk utfall.

3. STUDIEDESIGN

Den foreslåtte studien vil være en prospektiv observasjonsstudie.

Vi har som mål å rekruttere 20 deltakere til denne pilotstudien.

Metoder -

Anestesileger innen avdelingen vil bli invitert til å delta på en kort opplæring og observasjonsøvelse.

Deltakerne vil bli bedt om samtykke på forhånd for å få tatt opp ultralydbildene av sine praksisforsøk anonymt og deretter vurdert. Avslag på samtykke vil ikke utelukke dem fra å ta del i opplæringen om ønskelig.

Deltakerne vil bli bedt om å gi noen demografiske bakgrunnsdata om emner som kan forventes å påvirke hastigheten på tilegnelse av ferdigheter. Dette vil inkludere alder, kjønn, anestesilegegrad, tidligere erfaring med in-fly ultralyd guidet needling (regional anestesi eller vaskulær tilgang), eksponering for dataspilling. (Se vedlegg)

Deltakerne vil bli bedt om å oppgi erfaringsnivå

1. Nytt til in-plane ultralyd guided needling. Lite eller ingen erfaring med teknikk.
2. Noe eksponering for in-plane ultralyd guided needling. Sjelden bruk i klinisk praksis.

3. Inkluder regelmessig in-plane ultralyd guided needling i klinisk praksis. Lære teknikk til andre.

   Erfaring oppnådd med ultralydveiledet regional anestesi og vaskulær tilgangsteknikker vil bli ansett som gyldige.

   Alle deltakere, uavhengig av tidligere erfaring, vil da gjennomføre en opplærings-/observasjonspakke som beskrevet nedenfor.

   Treningsøkter vil bli holdt på en til en basis av den lokale stipendiat i regional anestesi. Deltakerne vil bruke omtrent 15 minutter på å se en kort powerpoint-presentasjon som introduserer prinsippene for ultralyd etterfulgt av maskinorientering og instruksjon om nålehåndtering og visualiseringsteknikker. Treneren vil demonstrere teknikken.

   Deltakerne vil deretter bruke ca. 45 minutter med hender på praksis på nålehåndtering og visualisering mens de utfører en oppgave i et standardisert gelatinbasert fantom. Instruksjon og tilbakemelding vil bli gitt gjennom hele tiden, med sikte på å utvikle eller demonstrere ferdigheter i å opprettholde nålespissvisualisering til enhver tid mens man går mot og kontakter et mål. Det er forventet at deltakerne vil gjennomføre omtrent 50 nålepasseringer i løpet av denne tiden.

   For hvert forsøk vil deltakeren bli bedt om å føre nålen under ultralydveiledning mot et mål, og opprettholde konstant nålvisualisering etter beste evne. En kort periode med innledende grunn innføring for å lokalisere nålen med ultralyd vil være tillatt, og det samme vil delvis tilbaketrekking og omjustering av nålen. En ny punktering av fantomet vil bli sett på som neste forsøk. Så snart deltakerne føler at de har optimalisert nåleposisjonen ved å kontakte målet, vil treneren sørge for optimal nålvisualisering for å utelukke plassering av spissen innenfor eller krysse målet. Nålen vil bli trukket tilbake og deltakeren fortsetter til neste forsøk.

   Vi skal bruke en Sonosite M-Turbo ultralydmaskin med HFL38X 6-13MHz lineær sonde og Sonoplex 80mm 20G nåler. Ultralydbilder vil bli tatt opp digitalt ved hjelp av en "iGrabber" USB-videoopptaksenhet på en bærbar datamaskin. Opptaket vil starte umiddelbart før nålen settes inn. Når deltakeren har optimalisert nåleposisjonen for det forsøket vil bildet fryses for å indikere endepunktet, frigjøres og visualisering av nålen optimalisert av treneren (med deltakeren opprettholder den statiske nåleposisjonen) før nålen trekkes ut, hvoretter registreringen vil bli utført stoppet. Prosessen vil bli gjentatt for hvert påfølgende forsøk. På slutten av opplæringsperioden for deltakere som vurderer seg selv som innenfor gruppe 1, vil treneren registrere om de føler at deltakeren har demonstrert kompetanse, for senere sammenligning med CUSUM-analyse.

   Etter denne perioden med opplæring og observasjon vil de anonymiserte videoopptakene av deltakernes forsøk eksporteres for gjennomgang av to anestesileger, hver med erfaring i ultralydveiledet regional anestesi. Hvert nålepass vil bli vurdert, utenfor rekkefølge, og gradert mot tidligere avtalte kriterier basert på et tidligere publisert system [4] (vedlegg). Sekvensiell karakterinformasjon for hver deltaker vil bli samlet. Data for deltakere i gruppe 3 vil bli brukt til å beregne den faktiske sviktprosenten til anestesileger innen vår avdeling som anser seg som kompetente nok til å lære bort teknikken. Dette vil bli brukt som akseptabel strykprosent for å generere et CUSUM-diagram for deltakerne i gruppe 1 for å vurdere oppnåelse av kompetanse. Om ønskelig vil denne informasjonen deretter bli tilbakeført til deltakeren, men vil ikke spille noen rolle i å bestemme fremdriften for deres trening eller praksis.

   3.1 STUDIERESULTATTILTAK

   Resultatet vil være en indikasjon på mengden opplæring som kreves for å oppnå kompetanse hos en gjennomsnittlig nybegynner anestesilege, validert ved å bruke den målte suksessraten til de som allerede anses som kompetente som jobber innen avdelingen.

4. DELTAKERINNGANG

   4.1 FØRREGISTRERINGSVURDERINGER Null

   4.2 INKLUSJONSKRITERIER Enhver anestesilege ved anestesiavdelingen ved Aberdeen Royal Infirmary eller Woodend Hospital, Aberdeen som gir skriftlig, informert samtykke.

   4.2 UTSLUTTELSESKRITERIER Avslag på samtykke.

   4.3 UTTAKELSESKRITERIER Deltakerne står fritt til å trekke seg fra studien når som helst, uten at det går ut over opplæringen som tilbys.

5. VURDERING OG OPPFØLGING

   Etter konstruksjon av CUSUM-diagrammer og analyse av hver deltakers ytelse, vil individets resultater bli tilbakeført til dem hvis ønskelig. Det er ikke planlagt ytterligere oppfølging utover dette. Følgende tilbakemeldinger vil koblinger mellom data og personidentifiserbar informasjon bli brutt.

6. STATISTIKK OG DATAANALYSE

   Dette er et pilotprosjekt og en effektberegning var ikke mulig.

   Hjelp vil bli gitt av den medisinske statistikkavdelingen ved University of Aberdeen med konstruksjon av CUSUM-diagrammer og eventuelle påfølgende analyser om nødvendig.

7. REGULERINGSSPØRSMÅL

7.1 ETISK GODKJENNING

Hovedetterforskeren vil innhente etikkgodkjenning fra North of Scotland Regional Ethics Committee. Studien vil bli sendt inn for Site Specific Assessment (SSA) ved hver deltakende NHS Trust. Hovedetterforskeren vil kreve en kopi av SSA-godkjenningsbrevet før deltakerne godtas i studien. Studien vil bli utført i samsvar med anbefalingene for leger involvert i forskning på mennesker vedtatt av den 18. verdensmedisinske forsamling, Helsinki 1964 og senere revisjoner.

7.2 SAMTYKKE

Alle potensielle deltakere vil bli gitt invitasjon og deltakerinformasjonsbrev som beskriver studiens mål, mål og protokoll. En minimumsperiode på natten vil bli tillatt for å lese informasjon, hvoretter en mulighet til å diskutere studien vil bli gjort tilgjengelig før det søkes informert, skriftlig samtykke. Et uavhengig kontaktpunkt vil være tilgjengelig for å diskutere studien om ønskelig. Deltakerne står fritt til å slutte å delta i studien når som helst om ønskelig, uten effekt på treningsmulighetene. På samme måte hvis potensielle deltakere nekter samtykke til studien, kan de fullføre treningsøkten hvis ønskelig.

7.3 KONFIDENSIALITET

Hovedetterforskeren vil ta vare på konfidensialiteten til deltakerne som deltar i studien.

Alle data vil kun bli samlet inn under et individuelt studienummer. Det vil bli holdt en egen database som knytter deltakerkontaktdetaljer til studienummer. For ytterligere å redusere muligheten for deltakeridentifikasjon av bedømmere vil videoklipp bli vurdert i grupper på fem.

Etter tilbakemelding om statistisk ytelse til deltakerne vil koblinger mellom data og personidentifiserbar informasjon bli brutt.

Alle data vil bli samlet inn i papirform og deretter overført til digitalt format. Papirkopier vil bli oppbevart i en låst boks på akuttsmerteteamets kontor på Woodend Hospital. Digital informasjon vil bli lagret på en passordbeskyttet konto på NHS Grampian-datanettverket.

Det vil være nødvendig å behandle de anonymiserte videoopptakene på en hjemmedatamaskin før vurdering.