Aufbau einer Lernkurve beim ultraschallgeführten Needling

1.0 EINFÜHRUNG

1.1 HINTERGRUNDINFORMATIONEN

Die Verwendung von Ultraschall als Instrument zur Steuerung der Regionalanästhesie erfreut sich wachsender Beliebtheit und Anwendung. Das National Institute of Clinical Excellence (NICE) hat die Rolle des Ultraschalls in der Regionalanästhesie durch die Herausgabe von Leitlinien zur Einführung in die klinische Praxis anerkannt. Der Schwerpunkt dieser Leitlinien lag auf der Einführung von Ultraschall durch ordnungsgemäß ausgebildete Ärzte in einem Umfeld angemessener klinischer Governance, Zustimmung und Prüfung. [1] Von Anästhesie-Auszubildenden wird erwartet, dass sie sich mit regionalen Anästhesietechniken vertraut machen, die zunehmend den Einsatz von Ultraschall beinhalten. Von größter Bedeutung ist der Erwerb der Fähigkeit der Nadelvisualisierung unter Ultraschallführung in Echtzeit. Es besteht ein wachsender Konsens darüber, dass Auszubildende eine Trainingsphase an einem Phantom absolvieren sollten, bevor sie Techniken an Patienten anwenden [2, 3].

Angesichts der zunehmenden Verwendung von Ultraschall für die Regionalanästhesie innerhalb unseres Trusts und der Anerkennung der Notwendigkeit einer angemessenen formalen Schulung in seiner Verwendung planen wir die Einführung eines phantombasierten Schulungsprogramms in Ultraschallnadelvisualisierung und -kontrolle für Auszubildende vor Beginn der klinischen Praxis .

1.2 BEGRÜNDUNG FÜR DIE AKTUELLE STUDIE

Der Schulungsaufwand, der zum Erreichen der Kompetenz erforderlich ist, sowohl an Phantommodellen als auch in der klinischen Praxis, ist unbekannt. Einige Arbeiten wurden unter Verwendung der Methode der kumulativen Summe (CUSUM) mit mehreren verschiedenen anästhesiebezogenen praktischen Verfahren durchgeführt. Diese zeigen, dass individuelle Lernkurven stark variieren, jedoch hat sich die CUSUM-Methode als vielversprechende Methode zur Bestimmung des Kompetenzerwerbs erwiesen. [4, 7] Es überrascht nicht, dass auch vorgeschlagen wurde, dass die Bereitstellung von Training vor und während der Phantompraxis den Erfolg und die Geschwindigkeit des Erwerbs von Fähigkeiten verbessert [4, 5, 6]. Um zukünftige Arbeiten zur Wirkung von Interventionen in Trainingsmethoden auf Lernkurven in der Regionalanästhesie durchzuführen, muss eine Grundlinien-Lernkurve erstellt werden. Als Teil unseres geplanten Schulungsprogramms beabsichtigen wir, Beobachtungsdaten zu sammeln, um die Erstellung einer grundlegenden Lernkurve für die Erlangung von Kompetenz in der Visualisierung von Ultraschallnadeln zu ermöglichen.

Eine der Schwächen früherer Versuche, CUSUM in die Trainingsanalyse einzubeziehen, war die Notwendigkeit, Werte für akzeptable und inakzeptable Ausfallraten willkürlich auszuwählen. Wir hoffen, dies in unserer Studie anzugehen, indem wir gleichzeitig die lokale Fehlerrate der Technik unter erfahrenen Praktikern bestimmen und diese Daten in der CUSUM-Analyse von Daten anwenden, die während des Anfängertrainings gesammelt wurden. Um pragmatische Daten bereitzustellen, die auf die durchschnittliche Anästhesieabteilung anwendbar sind, definieren wir kompetente Praktiker zum Zweck der Berechnung akzeptabler Ausfallraten als solche Anästhesisten, die routinemäßig ultraschallgeführte Nadelvisualisierung in der Ebene in ihre Praxis integrieren und anderen beibringen.

Die Forscher schlagen vor, dass die Bereitstellung von Anweisungen für Anfänger während des Übungsprozesses, anstatt einen Ansatz des „entdeckenden Lernens“ zuzulassen, wie zuvor untersucht [4], zu einer geringeren Gesamtzahl und engeren Streuung der Versuche führt, die erforderlich sind, um Kompetenz zu erlangen. Durch die Verwendung einer gemessenen akzeptablen Ausfallrate verleihen wir unseren Daten Gültigkeit.

2. STUDIENZIELE

Primäres Ziel - Bestimmung des erforderlichen Schulungsaufwands (Anzahl der Versuche), um statistische Kompetenz bei einem durchschnittlichen Anästhesisten zu erreichen.

Sekundäre Ergebnisse - Bestimmen Sie die Wirkung früherer Erfahrungen oder demografischer Faktoren auf die Rate des Kompetenzerwerbs.

Bestimmen Sie, ob die Trainerbewertung das statistische Ergebnis vorhersagt.

3. STUDIENDESIGN

Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um eine prospektive Beobachtungsstudie.

Wir streben an, 20 Teilnehmer an dieser Pilotstudie zu rekrutieren.

Methoden -

Anästhesisten innerhalb der Abteilung werden eingeladen, an einer kurzen Schulung und Beobachtungsübung teilzunehmen.

Die Teilnehmer werden vorab um ihr Einverständnis gebeten, die Ultraschallbilder ihrer Übungsversuche anonym erfassen und anschließend auswerten zu lassen. Die Verweigerung der Zustimmung schließt sie nicht aus, falls gewünscht, an der Schulung teilzunehmen.

Die Teilnehmer werden gebeten, einige demografische Hintergrunddaten zu Themen bereitzustellen, von denen erwartet werden kann, dass sie sich auf die Rate des Kompetenzerwerbs auswirken. Dazu gehören Alter, Geschlecht, Rang des Anästhesisten, frühere Erfahrung mit ultraschallgeführter Nadelung in der Ebene (Regionalanästhesie oder Gefäßzugang), Kontakt mit Computerspielen. (Siehe Anhang)

Die Teilnehmer werden gebeten, ihren Erfahrungsstand anzugeben

1. Neu bei der ultraschallgeführten Nadelung in der Ebene. Wenig oder keine Erfahrung in der Technik.
2. Einige Exposition gegenüber ultraschallgeführter Nadelung in der Ebene. Seltener Gebrauch in der klinischen Praxis.

3. Integrieren Sie das ultraschallgeführte Needling in der Ebene regelmäßig in die klinische Praxis. Technik anderen beibringen.

   Erfahrungen in ultraschallgeführter Regionalanästhesie und Gefäßzugangstechniken gelten als gültig.

   Alle Teilnehmer, unabhängig von ihrer Vorerfahrung, absolvieren dann ein Trainings-/Beobachtungspaket, wie unten beschrieben.

   Die Schulungssitzungen werden auf einer Eins-zu-eins-Basis von dem lokalen Fellow in Regionalanästhesie durchgeführt. Die Teilnehmer verbringen ungefähr 15 Minuten damit, sich eine kurze Powerpoint-Präsentation anzusehen, in der die Prinzipien des Ultraschalls vorgestellt werden, gefolgt von einer Geräteorientierung und Anweisungen zur Nadelhandhabung und Visualisierungstechniken. Der Trainer demonstriert die Technik.

   Die Teilnehmer verbringen dann ungefähr 45 Minuten mit praktischen Übungen zur Handhabung und Visualisierung von Nadeln, während sie eine Aufgabe in einem standardisierten Phantom auf Gelatinebasis ausführen. Anweisungen und Feedback werden durchgehend bereitgestellt, mit dem Ziel, die Fähigkeit zu entwickeln oder zu demonstrieren, die Visualisierung der Nadelspitze jederzeit aufrechtzuerhalten, während man sich einem Ziel nähert und es berührt. Es wird davon ausgegangen, dass die Teilnehmer während dieser Zeit ungefähr 50 Nadelstiche durchführen werden.

   Bei jedem Versuch wird der Teilnehmer gebeten, die Nadel unter Ultraschallführung in Richtung eines Ziels vorzuschieben und dabei nach besten Kräften eine konstante Nadelvisualisierung aufrechtzuerhalten. Ein kurzes anfängliches flaches Einführen zur Lokalisierung der Nadel mit Ultraschall ist zulässig, ebenso wie ein teilweises Zurückziehen und Neuausrichten der Nadel. Als nächster Versuch gilt eine erneute Punktion des Phantoms. Sobald die Teilnehmer das Gefühl haben, dass sie die Nadelposition für den Kontakt mit dem Ziel optimiert haben, stellt der Trainer eine optimale Nadelvisualisierung sicher, um eine Spitzenplatzierung innerhalb oder durch das Ziel auszuschließen. Die Nadel wird zurückgezogen und der Teilnehmer fährt mit dem nächsten Versuch fort.

   Wir werden ein Sonosite M-Turbo-Ultraschallgerät mit HFL38X 6-13 MHz linearer Sonde und Sonoplex 80 mm 20G-Nadeln verwenden. Ultraschallbilder werden digital mit einem USB-Videoaufnahmegerät „iGrabber“ auf einem Laptop-Computer aufgezeichnet. Die Aufzeichnung beginnt unmittelbar vor dem Einführen der Nadel. Sobald der Teilnehmer die Nadelposition für diesen Versuch optimiert hat, wird das Bild eingefroren, um den Endpunkt anzuzeigen, aufgetaut und die Visualisierung der Nadel wird vom Trainer optimiert (wobei der Teilnehmer die statische Nadelposition beibehält), bevor die Nadel zurückgezogen wird, wonach die Aufzeichnung erfolgt gestoppt. Der Vorgang wird für jeden weiteren Versuch wiederholt. Am Ende des Trainingszeitraums von Teilnehmern, die sich selbst in Gruppe 1 einstufen, zeichnet der Trainer auf, ob sie der Meinung sind, dass der Teilnehmer Kompetenz bewiesen hat, um sie später mit der CUSUM-Analyse zu vergleichen.

   Nach dieser Schulungs- und Beobachtungsphase werden die anonymisierten Videoaufzeichnungen der Versuche der Teilnehmer zur Überprüfung durch zwei Fachärzte für Anästhesie exportiert, die jeweils Erfahrung in der ultraschallgeführten Regionalanästhesie haben. Jeder Nadelstich wird außerhalb der Reihenfolge bewertet und anhand zuvor vereinbarter Kriterien basierend auf einem zuvor veröffentlichten System [4] (Anhang) bewertet. Es werden fortlaufende Einstufungsinformationen für jeden Teilnehmer zusammengestellt. Daten für Teilnehmer in Gruppe 3 werden verwendet, um die tatsächliche Ausfallrate von Anästhesisten in unserer Abteilung zu berechnen, die sich selbst für kompetent genug halten, um die Technik zu unterrichten. Dies wird als akzeptable Fehlerrate verwendet, um ein CUSUM-Diagramm für die Teilnehmer in Gruppe 1 zu erstellen, um den Kompetenzerwerb zu bewerten. Auf Wunsch werden diese Informationen anschließend an den Teilnehmer zurückgemeldet, spielen jedoch keine Rolle bei der Bestimmung des Fortschritts seines Trainings oder seiner Praxis.

   3.1 STUDIENERGEBNISMASSNAHMEN

   Das Ergebnis ist ein Hinweis auf den Schulungsaufwand, der erforderlich ist, um die Kompetenz eines durchschnittlichen Anästhesisten zu erreichen, der anhand der gemessenen Erfolgsrate derjenigen validiert wird, die bereits als kompetent in der Abteilung arbeiten.

4. TEILNEHMEREINTRAG

   4.1 VORREGISTRIERUNGSBEWERTUNGEN Keine

   4.2 EINSCHLUSSKRITERIEN Jeder Anästhesist in der Anästhesieabteilung von Aberdeen Royal Infirmary oder Woodend Hospital, Aberdeen, der eine schriftliche Einverständniserklärung nach Aufklärung vorlegt.

   4.2 AUSSCHLUSSKRITERIEN Verweigerung der Einwilligung.

   4.3 RÜCKTRITTSKRITERIEN Den Teilnehmern steht es frei, jederzeit von der Studie zurückzutreten, ohne dass die angebotenen Schulungen beeinträchtigt werden.

5. BEWERTUNG UND NACHVERFOLGUNG

   Nach der Erstellung von CUSUM-Diagrammen und der Analyse der Leistung jedes Teilnehmers werden die individuellen Ergebnisse auf Wunsch an sie zurückgemeldet. Darüber hinaus ist kein weiteres Follow-up geplant. Nach Rückmeldungen werden Verknüpfungen zwischen Daten und personenbezogenen Daten aufgehoben.

6. STATISTIK UND DATENANALYSE

   Dies ist ein Pilotprojekt und eine Leistungsberechnung war nicht möglich.

   Bei der Erstellung von CUSUM-Diagrammen und bei Bedarf einer anschließenden Analyse wird von der medizinischen Statistikabteilung der Universität Aberdeen unterstützt.

7. REGULIERUNGSFRAGEN

7.1 ETHISCHE GENEHMIGUNG

Der leitende Ermittler wird eine Ethikgenehmigung von der regionalen Ethikkommission für Nordschottland einholen. Die Studie wird bei jedem teilnehmenden NHS Trust zur standortspezifischen Bewertung (SSA) eingereicht. Der leitende Prüfarzt benötigt eine Kopie des SSA-Zulassungsschreibens, bevor er Teilnehmer in die Studie aufnimmt. Die Studie wird in Übereinstimmung mit den Empfehlungen der 18. Weltärzteversammlung, Helsinki 1964, und späteren Überarbeitungen für Ärzte durchgeführt, die an der Forschung am Menschen beteiligt sind.

7.2 ZUSTIMMUNG

Alle potenziellen Teilnehmer erhalten Einladungs- und Teilnehmerinformationsschreiben, in denen die Studienziele, Ziele und das Protokoll aufgeführt sind. Es wird eine Mindestdauer von über Nacht gewährt, um die Informationen zu lesen, wonach eine Gelegenheit zur Diskussion der Studie zur Verfügung gestellt wird, bevor eine informierte, schriftliche Zustimmung eingeholt wird. Auf Wunsch steht ein unabhängiger Ansprechpartner zur Verfügung, um die Studie zu besprechen. Den Teilnehmern steht es frei, die Teilnahme an der Studie jederzeit zu beenden, ohne dass dies Auswirkungen auf die Schulungsmöglichkeiten hat. Sollten potenzielle Teilnehmer die Zustimmung zur Studie verweigern, können sie die Schulungssitzung auf Wunsch absolvieren.

7.3 GEHEIMHALTUNG

Der leitende Prüfarzt wahrt die Vertraulichkeit der an der Studie teilnehmenden Teilnehmer.

Alle Daten werden nur unter einer individuellen Studiennummer erhoben. Es wird eine separate Datenbank geführt, in der die Kontaktdaten der Teilnehmer mit den Studiennummern verknüpft werden. Um die Möglichkeit der Teilnehmeridentifikation durch Gutachter weiter zu verringern, werden Videoclips in Gruppen von fünf bewertet.

Nach Rückmeldung der statistischen Leistung an die Teilnehmer werden Verknüpfungen zwischen Daten und personenbezogenen Informationen aufgehoben.

Alle Daten werden in Papierform gesammelt und dann in ein digitales Format übertragen. Papierexemplare werden in einem verschlossenen Kasten im Büro des Akutschmerzteams im Woodend-Krankenhaus aufbewahrt. Digitale Informationen werden auf einem passwortgeschützten Konto im Computernetzwerk von NHS Grampian gespeichert.

Die anonymisierten Videoaufnahmen müssen vor der Begutachtung auf einem Heimcomputer bearbeitet werden.