Konstruera en inlärningskurva i ultraljudsstyrd nålning

1.0 INTRODUKTION

1.1 BAKGRUNDSINFORMATION

Användningen av ultraljud som ett verktyg för att styra regional anestesi har ökat i popularitet och användning. National Institute of Clinical Excellence (NICE) har erkänt ultraljuds roll i regional anestesi genom att utfärda vägledning som styr inkorporering i klinisk praxis. Fokus för denna vägledning låg på antagandet av ultraljud av välutbildade läkare i en miljö med adekvat klinisk styrning, samtycke och revision. [1] Praktikanter i anestesi förväntas bli bekanta med regionala anestesitekniker, vilket i allt högre grad involverar användning av ultraljud. Av största vikt är förvärvet av färdigheten att visualisera nål under ultraljudsvägledning i realtid. Det finns en växande konsensus om att praktikanter bör genomgå en period av träning på en fantom innan de utför tekniker på patienter [2, 3].

Med tanke på den ökande användningen av ultraljud för regional anestesi inom vår stiftelse, tillsammans med erkännandet av kravet på adekvat formell utbildning i dess användning planerar vi att införa ett program för fantombaserad träning i ultraljudsnålvisualisering och kontroll för praktikanter innan de börjar klinisk praktik .

1.2 MOTIVERING FÖR NUVARANDE STUDIE

Mängden utbildning som krävs för att uppnå kompetens, både på fantommodeller eller i klinisk praktik är okänd. En del arbete har gjorts med den kumulativa summan (CUSUM) metoden med flera olika anestesirelaterade praktiska procedurer. Dessa visar att individuella inlärningskurvor varierar mycket, men CUSUM-metoden har visat sig lovande som en teknik för att bestämma förvärvet av kompetens. [4, 7] Föga överraskande har det också föreslagits att tillhandahållande av träning, före och under fantomövningar, förbättrar framgången och graden av färdighetsförvärv [4, 5, 6]. För att kunna bedriva eventuellt framtida arbete kring effekten av interventioner i träningsmetoder på inlärningskurvor i regional anestesi behöver en baslinjeinlärningskurva konstrueras. Som en del av vårt planerade utbildningsprogram avser vi att samla in observationsdata för att möjliggöra konstruktionen av en baslinjeinlärningskurva för att uppnå kompetens i ultraljudsvisualisering av nålar.

En av svagheterna med tidigare försök att införliva CUSUM i träningsanalys har varit behovet av att godtyckligt välja värden för acceptabla och oacceptabla felfrekvenser. Vi hoppas kunna ta itu med detta i vår studie genom att samtidigt bestämma den lokala felfrekvensen för tekniken bland skickliga utövare, och tillämpa dessa data i CUSUM-analys av data som samlats in under nybörjarträning. För att tillhandahålla pragmatiska data som är tillämpliga på den genomsnittliga anestesiavdelningen kommer vi att definiera skickliga utövare, i syfte att beräkna acceptabla felfrekvenser, som de anestesiläkare som rutinmässigt införlivar ultraljudsstyrd nålvisualisering i sin praktik och lär ut den till andra.

Utredarna föreslår att att ge nybörjare undervisning under övningsprocessen, snarare än att tillåta ett "upptäckarinlärnings"-metod som tidigare studerats [4], kommer att resultera i en lägre total och snävare spridning av försök som krävs för att uppnå kompetens. Genom att använda en uppmätt acceptabel felfrekvens kommer vi att lägga till giltighet till våra data.

2. STUDIENS MÅL

Primärt mål - Bestäm mängden träning som krävs (antal försök) för att uppnå statistisk skicklighet hos den genomsnittliga narkosläkaren.

Sekundära resultat - Bestäm effekten av tidigare erfarenheter eller demografiska faktorer på graden av kompetensförvärv.

Bestäm om tränarens bedömning förutsäger statistiskt resultat.

3. STUDIEDESIGN

Den föreslagna studien kommer att vara en prospektiv observationsstudie.

Vi siktar på att rekrytera 20 deltagare i denna pilotstudie.

Metoder -

Anestesiläkare inom avdelningen kommer att bjudas in att delta i en kort utbildning och observationsövning.

Deltagarna kommer att tillfrågas om samtycke i förväg för att få ultraljudsbilderna av sina träningsförsök inspelade anonymt och därefter bedömda. Avslag på samtycke kommer inte att hindra dem från att delta i utbildningen om så önskas.

Deltagarna kommer att uppmanas att tillhandahålla vissa demografiska bakgrundsdata om ämnen som kan förväntas påverka graden av färdighetsförvärv. Detta kommer att inkludera ålder, kön, grad av narkosläkare, tidigare erfarenhet av in-plane ultraljud guidad needling (regional anestesi eller vaskulär tillgång), exponering för datorspel. (Se bilaga)

Deltagarna kommer att uppmanas att deklarera sin erfarenhetsnivå

1. Nytt för ultraljudsstyrd nålning i planet. Lite eller ingen erfarenhet av teknik.
2. Viss exponering för ultraljudsstyrd nålning i planet. Sällan användning i klinisk praxis.

3. Inkorporera regelbundet ultraljudsstyrd nålning i planet i klinisk praxis. Att lära ut teknik till andra.

   Erfarenhet av ultraljudsguided regional anestesi och tekniker för vaskulär åtkomst kommer att anses giltiga.

   Alla deltagare, oavsett tidigare erfarenhet, kommer sedan att genomföra ett tränings-/observationspaket enligt nedan.

   Utbildningssessionerna kommer att genomföras på en till en basis av den lokala stipendiaten i regional anestesi. Deltagarna kommer att tillbringa cirka 15 minuter med att se en kort powerpoint-presentation som introducerar principerna för ultraljud följt av maskinorientering och instruktioner om nålhantering och visualiseringstekniker. Tränaren kommer att demonstrera tekniken.

   Deltagarna kommer sedan att tillbringa cirka 45 minuter av praktisk träning vid nålhantering och visualisering medan de utför en uppgift i en standardiserad gelatinbaserad fantom. Instruktion och feedback kommer att tillhandahållas genomgående, med syftet att utveckla eller visa skicklighet i att upprätthålla nålspetsvisualisering hela tiden samtidigt som man avancerar mot och kontaktar ett mål. Det förväntas att deltagarna kommer att genomföra cirka 50 nålpass under denna tid.

   För varje försök kommer deltagaren att uppmanas att föra fram nålen under ultraljudsvägledning mot ett mål, och bibehålla konstant nålvisualisering efter bästa förmåga. En kort period av initial ytlig insättning för att lokalisera nålen med ultraljud kommer att tillåtas, liksom partiell tillbakadragning och ominriktning av nålen. En ny punktering av fantomen kommer att betraktas som nästa försök. När deltagarna känner att de har optimerat nålpositionen vid kontakt med målet kommer tränaren att säkerställa optimal nålvisualisering för att utesluta spetsplacering inom eller korsande av målet. Nålen kommer att dras tillbaka och deltagaren fortsätter till nästa försök.

   Vi kommer att använda en Sonosite M-Turbo ultraljudsmaskin med HFL38X 6-13MHz linjär sond och Sonoplex 80 mm 20G nålar. Ultraljudsbilder kommer att spelas in digitalt med en "iGrabber" USB-videoinspelningsenhet på en bärbar dator. Inspelningen startar omedelbart innan nålen sätts in. När deltagaren har optimerat nålpositionen för det försöket kommer bilden att frysas för att indikera slutpunkten, frigöras och visualisering av nålen optimeras av tränaren (med deltagaren bibehållen statisk nålposition) innan nålen dras tillbaka, varefter inspelningen kommer att göras stannade. Processen kommer att upprepas för varje efterföljande försök. I slutet av träningsperioden av deltagarna som bedömer sig själva som inom grupp 1 kommer tränaren att registrera om de anser att deltagaren har visat kompetens, för senare jämförelse med CUSUM-analys.

   Efter denna period av träning och observation kommer de anonymiserade videoinspelningarna av deltagarnas försök att exporteras för granskning av två konsulterande narkosläkare, som var och en har erfarenhet av ultraljudsstyrd regional anestesi. Varje nålpass kommer att bedömas, ur sekvens, och betygsättas mot tidigare överenskomna kriterier baserat på ett tidigare publicerat system [4] (bilaga). Sekventiell betygsinformation för varje deltagare kommer att sammanställas. Data för deltagare i grupp 3 kommer att användas för att beräkna den faktiska felfrekvensen för narkosläkare inom vår avdelning som anser sig vara kompetenta nog att lära ut tekniken. Detta kommer att användas som den acceptabla felfrekvensen för att generera ett CUSUM-diagram för deltagarna i grupp 1 för att bedöma uppnådd kompetens. Om så önskas kommer denna information senare att återkopplas till deltagaren, men kommer inte att spela någon roll för att avgöra framstegen i deras träning eller träning.

   3.1 STUDIERESULTATÅTGÄRDER

   Resultatet kommer att vara en indikation på mängden utbildning som krävs för att uppnå kompetens hos den genomsnittliga nybörjare narkosläkaren, validerad genom att använda den uppmätta framgångsfrekvensen för de som redan anses vara kompetenta som arbetar inom avdelningen.

4. DELTAGARE INTRÄDE

   4.1 UTVÄRDERINGAR FÖRREGISTRERING Noll

   4.2 INKLUSIONSKRITERIER Varje anestesiläkare inom anestesiavdelningen på Aberdeen Royal Infirmary eller Woodend Hospital, Aberdeen som ger skriftligt informerat samtycke.

   4.2 EXKLUSIONSKRITERIER Avslag på samtycke.

   4.3 ÅTERTAGNINGSKRITERIER Deltagarna kan när som helst dra sig ur studien, utan att det påverkar utbildningen som erbjuds.

5. BEDÖMNING OCH UPPFÖLJNING

   Efter konstruktion av CUSUM-diagram och analys av varje deltagares prestation, kommer individens resultat att återkopplas till dem om så önskas. Ingen ytterligare uppföljning planeras utöver detta. Följande feedback länkar mellan data och personidentifierbar information kommer att brytas.

6. STATISTIK OCH DATAANALYS

   Detta är ett pilotprojekt och en effektberäkning var inte möjlig.

   Assistans kommer att ges av den medicinska statistikavdelningen vid University of Aberdeen med konstruktion av CUSUM-diagram och eventuell efterföljande analys om så krävs.

7. REGLERINGSFRÅGOR

7.1 ETISK GODKÄNNANDE

Chefsutredaren kommer att erhålla etiskt godkännande från North of Scotland Regional Ethics Committee. Studien kommer att lämnas in för Site Specific Assessment (SSA) vid varje deltagande NHS Trust. Chefsutredaren kommer att kräva en kopia av SSA:s godkännandebrev innan deltagarna accepteras i studien. Studien kommer att genomföras i enlighet med de rekommendationer för läkare som är involverade i forskning på människor som antogs av 18:e World Medical Assembly, Helsingfors 1964 och senare revisioner.

7.2 SAMTYCKE

Alla potentiella deltagare kommer att få inbjudningar och informationsbrev för deltagare som beskriver studiens mål, mål och protokoll. En minimiperiod av övernattning kommer att tillåtas för att ta del av information, varefter en möjlighet att diskutera studien kommer att göras tillgänglig innan informerat, skriftligt medgivande begärs. En oberoende kontaktpunkt kommer att finnas tillgänglig för att diskutera studien om så önskas. Deltagarna är fria att sluta delta i studien när som helst om så önskas, utan att det påverkar träningsmöjligheterna. Om potentiella deltagare vägrar samtycke till studien, kan de även slutföra träningspasset om så önskas.

7.3 KONFIDENTIALITET

Chefsutredaren kommer att bevara konfidentialiteten för de deltagare som deltar i studien.

All data kommer endast att samlas in under ett individuellt studienummer. En separat databas kommer att hållas som länkar deltagarnas kontaktuppgifter till studienummer. För att ytterligare minska möjligheten till deltagares identifiering av bedömare kommer videoklipp att bedömas i omgångar om fem.

Efter återkoppling av statistisk prestanda till deltagarna kommer länkar mellan data och personidentifierbar information att brytas.

All data samlas in i pappersform och överförs sedan till ett digitalt format. Papperskopior kommer att förvaras i en låst låda på akutsmärtteamets kontor på Woodend Hospital. Digital information kommer att lagras på ett lösenordsskyddat konto på NHS Grampian datornätverk.

Det kommer att bli nödvändigt att behandla de anonymiserade videoinspelningarna på en hemdator innan bedömning.