Effekt- og sikkerhetsstudie av kombinert modalitetsterapi ved adenokarsinom i esophago-gastrisk overgang

Adenokarsinom i esophago-gastrisk junction (AEG) representerer en aggressiv sykdom med dårlig prognose. Kirurgi er den tradisjonelle bærebjelken i behandlingen for pasienter med lokalt avansert sykdom, definert som transmural invasjon med eller uten lymfeknuteinvolvering. Kirurgisk tilnærming kan være forskjellig, men prinsippet er å oppnå bred mural klaring, negative marginer og utføre en adekvat lymfadenektomi. Selv om kirurgi er den primære metoden som kan kurere pasienter, avslører flertallet av pasientene tilbakefall som fører til død innen 2 år etter reseksjon. Forekomsten av lokoregionalt tilbakefall i de fleste serier og i fase II- og fase III-studier varierer fra 25 % til 60 %, og 20-30 % av disse pasientene har ingen tegn på fjernmetastaser. Median overlevelse med kirurgi alene for lokalisert sykdom er fortsatt dårlig, og varierer fra 13 til 19 måneder med 5-års overlevelsesrater i beste fall omtrent 40 %. For å forbedre et langsiktig resultat hos pasienter med spiserørs- og magekreft har et konsept for kombinert modalitetsterapi blitt undersøkt i mange år. Erfaringen med en kombinert modalitetsbehandling for adenokarsinom i esophago-gastrisk overgang er ekstrapolert fra studier på esophageal eller gastrisk kreft, der den undersøkte populasjonen delvis involverte pasienter med AEG.

Den mest fremtredende ulempen med flertallet ofte siterte randomiserte studier er heterogeniteten til kreftpasientpopulasjonen. De fleste av dem overlapper mellom esophageal adenokarsinom og plateepitelkarsinom eller mellom adenokarsinom i spiserøret, esophagogastric junction og magen. Da etterforskerne gjennomgikk sammensetningen av de mest fremtredende 10 studiepopulasjonene inkludert 3171 pasienter med esophageal og gastrisk kreft, identifiserte etterforskerne 911 (28,7 %) pasienter med AEG. Den gjenværende sammenslåtte populasjonen involverte 1173 (36,9 %) pasienter med adenokarsinom i spiserøret, 598 (18,9 %) pasienter med plateepitelkarsinom i esophagus og 775 (24,4 %) pasienter med adenokarsinom i magen. Kun 1 randomisert kontrollert studie gjaldt utelukkende pasienter med AEG. I denne studien resulterte preoperativ kjemoradioterapi i en 16 % økning i 3-års overlevelse. Selv om dens overlegenhet ikke ble bevist (p=0,07), disse dataene gir bevis på at preoperativ kjemoradioterapi kan forbedre overlevelsen og bør undersøkes videre. Interessant nok var overlevelsesfordelen tydelig selv om den postoperative dødeligheten ble mer enn doblet (10,2 % mot 3,8 %) ved å legge til kjemoterapi. Selv om denne studien ikke nådde opptjeningsmålene og ikke kunne gi statistisk signifikans, antyder forbedringen i både lokal kreftfri og total overlevelse at preoperativ kjemoradioterapi fremstår som mest verdifull modalitetsbehandling for å kurere pasienter med lokalisert AEG. Siden det er mer enn åpenbart at stor respons på preoperativ behandling er en viktig prognostisk faktor, bør fremtidige studier ta sikte på å optimalisere preoperativ behandling ved å kombinere alle behandlingsmodaliteter.

Alle ovennevnte avvik angående optimal behandling for AEG brakte etterforskerne til en idé om å designe en studie som tester sikkerhet og effekt av trefase kombinert modalitetsterapi som imøtekommer induksjon taxan-basert trippel kjemoterapi etterfulgt av samtidig kjemoradioterapi med 45Gy som en total dose av bestråling og påfølgende kirurgisk reseksjon i homogen populasjon av pasienter med klart definert AEG. Tatt i betraktning resultatene fra nyere fase II- og III-studier antyder det foreslåtte kombinerte modalitetsregimet betydelig respons på neoadjuvant terapi og lover svært effektiv lokoregional kreftclearance med moderat og akseptabel toleranse til tross for en kompleks og omfattende behandling.