Étude d'efficacité et d'innocuité de la thérapie à modalités combinées dans l'adénocarcinome de la jonction œsophago-gastrique

L'adénocarcinome de la jonction œsophago-gastrique (AEG) représente une maladie agressive de mauvais pronostic. La chirurgie est le pilier traditionnel du traitement des patients présentant une maladie localement avancée, définie comme une invasion transmurale avec ou sans atteinte ganglionnaire. L'approche chirurgicale peut différer, mais le principe consiste à obtenir un dégagement mural large, des marges négatives et à effectuer une lymphadénectomie adéquate. Bien que la chirurgie soit la principale modalité de guérison des patients, la majorité des patients révèlent une récidive entraînant la mort dans les 2 ans suivant la résection. L'incidence des rechutes locorégionales dans la plupart des séries et dans les essais de phase II et de phase III varie de 25 % à 60 %, et 20 à 30 % de ces patients ne présentent aucun signe de métastases à distance. La survie médiane avec la chirurgie seule pour une maladie localisée reste faible et varie de 13 à 19 mois avec des taux de survie à 5 ans au mieux d'environ 40 %. Pour améliorer les résultats à long terme chez les patients atteints de cancers de l'œsophage et de l'estomac, un concept de thérapie à modalités combinées est étudié depuis de nombreuses années. L'expérience d'une thérapie à modalités combinées pour l'adénocarcinome de la jonction œsogastrique a été extrapolée à partir d'études sur le cancer de l'œsophage ou de l'estomac, où la population étudiée impliquait en partie des patients atteints d'AEG.

L'inconvénient le plus important des essais randomisés majoritairement cités est l'hétérogénéité de la population de patients atteints de cancer. La plupart d'entre eux se chevauchent entre l'adénocarcinome de l'œsophage et le carcinome épidermoïde ou entre l'adénocarcinome de l'œsophage, de la jonction œsogastrique et de l'estomac. Lorsque les enquêteurs ont examiné la composition de la population des 10 études les plus importantes, comprenant 3171 patients atteints d'un cancer de l'œsophage et de l'estomac, les enquêteurs ont identifié 911 (28,7 %) patients atteints d'AEG. La population regroupée restante impliquait 1173 (36,9 %) patients atteints d'un adénocarcinome de l'œsophage, 598 (18,9 %) patients atteints d'un carcinome épidermoïde de l'œsophage et 775 (24,4 %) patients atteints d'un adénocarcinome de l'estomac. Seul 1 essai contrôlé randomisé concernait exclusivement des patients atteints d'AEG. Dans cette étude, la chimioradiothérapie préopératoire a entraîné une augmentation de 16 % de la survie à 3 ans. Bien que sa supériorité n'ait pas été prouvée (p=0,07), ces données fournissent la preuve que la chimioradiothérapie préopératoire peut améliorer la survie et devrait être étudiée plus avant. Fait intéressant, le bénéfice en termes de survie était évident bien que la mortalité postopératoire ait plus que doublé (10,2 % contre 3,8 %) en ajoutant la chimiothérapie. Bien que cette étude n'ait pas atteint ses objectifs d'accumulation et n'ait pas pu fournir de signification statistique, l'amélioration de la survie locale sans cancer et de la survie globale suggère que la chimioradiothérapie préopératoire semble être la modalité de traitement la plus utile pour guérir les patients atteints d'AEG localisé. Comme il est plus qu'évident que la réponse majeure au traitement préopératoire est un facteur pronostique important, les futurs essais devraient viser à optimiser le traitement préopératoire en combinant toutes les modalités de traitement.

Toutes les divergences mentionnées ci-dessus concernant le traitement optimal de l'AEG ont amené les enquêteurs à l'idée de concevoir une étude testant l'innocuité et l'efficacité de la thérapie à modalités combinées en trois phases pouvant accueillir une triple chimiothérapie d'induction à base de taxane suivie d'une chimioradiothérapie simultanée avec 45Gy comme dose totale d'irradiation. et résection chirurgicale ultérieure dans une population homogène de patients avec AEG clairement défini. Compte tenu des résultats des récents essais de phase II et III, le schéma thérapeutique combiné proposé suggère une réponse substantielle au traitement néoadjuvant et promet une clairance loco-régionale très efficace du cancer avec une tolérance modérée et acceptable malgré un traitement complexe et étendu.