Estudo de Eficácia e Segurança da Terapia de Modalidade Combinada no Adenocarcinoma da Junção Esôfago-Gástrica

O adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica (AEG) representa uma doença agressiva e de mau prognóstico. A cirurgia é a base tradicional do tratamento para pacientes que apresentam doença localmente avançada, definida como invasão transmural com ou sem envolvimento de linfonodos. A abordagem cirúrgica pode diferir, mas o principal é obter ampla desobstrução mural, margens negativas e realizar uma linfadenectomia adequada. Embora a cirurgia seja a principal modalidade que pode curar os pacientes, a maioria dos pacientes apresenta recorrência levando à morte dentro de 2 anos após a ressecção. A incidência de recidiva locorregional na maioria das séries e nos estudos fase II e fase III varia de 25% a 60%, e 20-30% desses pacientes não apresentam evidências de metástases à distância. A sobrevida mediana apenas com cirurgia para doença localizada permanece baixa e varia de 13 a 19 meses, com taxas de sobrevida em 5 anos na melhor das hipóteses de aproximadamente 40%. Para melhorar um resultado a longo prazo em pacientes com cânceres de esôfago e gástrico, um conceito de terapia de modalidade combinada vem sendo investigado há muitos anos. A experiência em uma terapia de modalidade combinada para adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica foi extrapolada a partir de estudos sobre câncer esofágico ou gástrico, onde a população investigada envolveu em parte pacientes com AEG.

A desvantagem mais eminente da maioria dos ensaios randomizados comumente citados é a heterogenicidade da população de pacientes com câncer. A maioria deles se sobrepõe entre adenocarcinoma de esôfago e carcinoma de células escamosas ou entre adenocarcinoma de esôfago, junção esofagogástrica e estômago. Quando os investigadores revisaram a composição da população mais proeminente dos 10 estudos, incluindo 3.171 pacientes com câncer esofágico e gástrico, os investigadores identificaram 911 (28,7%) pacientes com AEG. A população agrupada restante envolveu 1.173 (36,9%) pacientes com adenocarcinoma do esôfago, 598 (18,9%) pacientes com carcinoma de células escamosas do esôfago e 775 (24,4%) pacientes com adenocarcinoma do estômago. Apenas 1 estudo controlado randomizado envolveu exclusivamente pacientes com AEG. Neste estudo, a quimiorradioterapia pré-operatória resultou em um aumento de 16% na sobrevida de 3 anos. Embora sua superioridade não tenha sido comprovada (p=0,07), esses dados fornecem evidências de que a quimiorradioterapia pré-operatória pode melhorar a sobrevida e deve ser mais investigada. Curiosamente, o benefício de sobrevida foi evidente, embora a mortalidade pós-operatória tenha mais do que dobrado (10,2% versus 3,8%) com a adição de quimioterapia. Embora este estudo não tenha atingido suas metas de acúmulo e não pudesse fornecer significância estatística, a melhora tanto na sobrevida livre de câncer local quanto na sobrevida global sugere que a quimiorradioterapia pré-operatória parece ser a modalidade de tratamento mais valiosa para curar pacientes com AEG localizada. Como é mais do que evidente que uma resposta importante ao tratamento pré-operatório é um importante fator prognóstico, estudos futuros devem ter como objetivo otimizar o tratamento pré-operatório combinando todas as modalidades de tratamento.

Todas as discrepâncias mencionadas acima em relação ao tratamento ideal para AEG trouxeram aos investigadores a ideia de projetar um estudo testando a segurança e eficácia da terapia de modalidade combinada trifásica acomodando quimioterapia tripla baseada em taxano de indução seguida de quimiorradioterapia concomitante com 45Gy como dose total de irradiação e subseqüente ressecção cirúrgica em população homogênea de pacientes com AEG claramente definido. Levando em consideração os resultados dos recentes estudos de fase II e III, o regime de modalidade combinada proposto sugere uma resposta substancial à terapia neoadjuvante e promete uma eliminação loco-regional do câncer altamente eficaz com tolerância moderada e aceitável, apesar de um tratamento complexo e extenso.