Effekt- og sikkerhedsundersøgelse af den kombinerede modalitetsterapi ved adenocarcinom i esophago-gastrisk forbindelse

Adenocarcinom i esophago-gastrisk junction (AEG) repræsenterer en aggressiv sygdom med dårlig prognose. Kirurgi er den traditionelle grundpille i behandlingen af ​​patienter med lokalt fremskreden sygdom, defineret som transmural invasion med eller uden lymfeknudepåvirkning. Kirurgisk tilgang kan variere, men princippet er at opnå bred mural clearance, negative marginer og udføre en passende lymfadenektomi. Selvom operation er den primære modalitet, der kan helbrede patienter, afslører størstedelen af ​​patienterne tilbagefald, der fører til døden inden for 2 år efter resektion. Hyppigheden af ​​lokoregionalt tilbagefald i de fleste serier og i fase II og fase III forsøg varierer fra 25 % til 60 %, og 20-30 % af disse patienter har ingen tegn på fjernmetastaser. Median overlevelse med kirurgi alene for lokaliseret sygdom er fortsat dårlig og varierer fra 13 til 19 måneder med 5-års overlevelsesrater i bedste fald cirka 40 %. For at forbedre et langsigtet resultat hos patienter med esophageal og gastrisk cancer har et kombineret modalitetsterapikoncept været undersøgt i mange år. Erfaringerne med en kombineret modalitetsbehandling for adenocarcinom i det esophago-gastriske junction er blevet ekstrapoleret fra undersøgelser af esophageal eller gastrisk cancer, hvor den undersøgte population til dels involverede patienter med AEG.

Den mest fremtrædende ulempe ved de fleste almindeligt citerede randomiserede forsøg er heterogeniciteten af ​​kræftpatientpopulationen. De fleste af dem overlapper mellem spiserørsadenokarcinom og planocellulært karcinom eller mellem adenocarcinom i spiserøret, spiserørsforbindelsen og maven. Da efterforskerne gennemgik sammensætningen af ​​de mest fremtrædende 10 undersøgelsespopulationer, inklusive 3171 patienter med esophageal og gastrisk cancer, identificerede efterforskerne 911 (28,7 %) patienter med AEG. Den resterende poolede population involverede 1173 (36,9 %) patienter med adenokarcinom i spiserøret, 598 (18,9 %) patienter med planocellulært karcinom i spiserøret og 775 (24,4 %) patienter med adenokarcinom i maven. Kun 1 randomiseret kontrolleret undersøgelse vedrørte udelukkende patienter med AEG. I denne undersøgelse resulterede præoperativ kemoradioterapi i en 16% stigning i 3-års overlevelse. Selvom dets overlegenhed ikke blev bevist (p=0,07), disse data giver bevis for, at præoperativ kemoradioterapi kan forbedre overlevelsen og bør undersøges yderligere. Interessant nok var overlevelsesfordelen tydelig, selvom den postoperative dødelighed blev mere end fordoblet (10,2 % versus 3,8 %) ved at tilføje kemoterapi. Selvom denne undersøgelse ikke opfyldte sine optjeningsmål og ikke kunne give statistisk signifikans, tyder forbedringen i både lokal kræftfri og overordnet overlevelse på, at præoperativ kemoradioterapi synes den mest værdifulde modalitetsbehandling til at helbrede patienter med lokaliseret AEG. Da det er mere end tydeligt, at større respons på præoperativ behandling er en vigtig prognostisk faktor, bør fremtidige forsøg sigte mod at optimere præoperativ behandling ved at kombinere alle behandlingsmodaliteter.

Alle ovennævnte uoverensstemmelser med hensyn til den optimale behandling for AEG bragte efterforskerne frem til en idé om at designe en undersøgelse, der tester sikkerhed og effektivitet af trefaset kombineret modalitetsterapi, der rummer induktion taxan-baseret tripel kemoterapi efterfulgt af samtidig kemoradioterapi med 45Gy som en samlet dosis af bestråling og efterfølgende kirurgisk resektion i homogen population af patienter med klart defineret AEG. I betragtning af resultaterne fra de seneste fase II- og III-forsøg antyder det foreslåede kombinerede modalitetsregime et væsentligt respons på den neoadjuverende terapi og lover yderst effektiv lokoregional cancerclearance med moderat og acceptabel tolerance på trods af en kompleks og omfattende behandling.