Effekt- och säkerhetsstudie av kombinerad modalitetsterapi vid adenokarcinom i esofago-gastric Junction

Adenocarcinom i esofago-gastrisk junction (AEG) representerar en aggressiv sjukdom med dålig prognos. Kirurgi är den traditionella stöttepelaren i behandlingen för patienter med lokalt avancerad sjukdom, definierad som transmural invasion med eller utan lymfkörtelinblandning. Det kirurgiska tillvägagångssättet kan skilja sig åt, men principen är att uppnå bred mural clearance, negativa marginaler och utföra en adekvat lymfadenektomi. Även om kirurgi är den primära metoden som kan bota patienter, avslöjar majoriteten av patienterna återfall som leder till döden inom 2 år efter resektion. Incidensen av lokoregionalt återfall i de flesta serier och i fas II- och fas III-studier varierar från 25 % till 60 %, och 20-30 % av dessa patienter har inga tecken på fjärrmetastaser. Medianöverlevnaden med enbart kirurgi för lokaliserad sjukdom är fortfarande dålig och varierar från 13 till 19 månader med 5-års överlevnad som bäst cirka 40 %. För att förbättra ett långsiktigt resultat hos patienter med esofagus- och magcancer har ett kombinerat modalitetsterapikoncept undersökts i många år. Erfarenheterna av en kombinerad modalitetsterapi för adenokarcinom i esofago-magövergången har extrapolerats från studier på esofagus- eller magcancer, där den undersökta populationen delvis involverade patienter med AEG.

Den mest framträdande nackdelen med majoriteten ofta citerade randomiserade prövningar är heterogeniciteten hos cancerpatientpopulationen. De flesta av dem överlappar mellan esofagusadenokarcinom och skivepitelcancer eller mellan adenokarcinom i matstrupen, matstrupsövergången och magsäcken. När utredarna granskade sammansättningen av de mest framträdande 10 studiepopulationen inklusive 3171 patienter med matstrups- och magcancer identifierade utredarna 911 (28,7%) patienter med AEG. Den återstående poolade populationen involverade 1173 (36,9 %) patienter med adenokarcinom i matstrupen, 598 (18,9 %) patienter med skivepitelcancer i matstrupen och 775 (24,4 %) patienter med adenokarcinom i magsäcken. Endast 1 randomiserad kontrollerad studie gällde uteslutande patienter med AEG. I denna studie resulterade preoperativ kemoradioterapi i en 16% ökning av 3-årsöverlevnaden. Även om dess överlägsenhet inte bevisades (p=0,07), dessa data ger bevis för att preoperativ kemoradioterapi kan förbättra överlevnaden och bör undersökas ytterligare. Intressant nog var överlevnadsvinsten uppenbar även om den postoperativa dödligheten mer än fördubblades (10,2 % mot 3,8 %) genom tillägg av kemoterapi. Även om denna studie inte uppfyllde sina förvärvsmål och inte kunde ge statistisk signifikans, tyder förbättringen av både lokal cancerfri och total överlevnad på att preoperativ kemoradioterapi verkar vara den mest värdefulla modalitetsbehandlingen för att bota patienter med lokaliserad AEG. Eftersom det är mer än uppenbart att ett stort svar på preoperativ behandling är en viktig prognostisk faktor bör framtida försök syfta till att optimera preoperativ behandling genom att kombinera alla behandlingsmetoder.

Alla ovan nämnda avvikelser angående den optimala behandlingen för AEG förde utredarna till en idé att utforma en studie som testade säkerhet och effekt av trefas kombinerad modalitetsterapi som rymmer induktion taxanbaserad trippelkemoterapi följt av samtidig kemoradioterapi med 45Gy som en total dos av bestrålning och efterföljande kirurgisk resektion i homogen population av patienter med tydligt definierad AEG. Med hänsyn till resultaten från de senaste fas II- och III-studierna antyder den föreslagna regimen med kombinerad modalitet ett betydande svar på den neoadjuvanta behandlingen och lovar högeffektivt lokalregionalt cancerclearance med måttlig och acceptabel tolerans trots en komplex och omfattande behandling.