Studie účinnosti a bezpečnosti kombinované modální terapie u adenokarcinomu esofago-gastrické junkce

Adenokarcinom esophago-gastrické junkce (AEG) představuje agresivní onemocnění se špatnou prognózou. Chirurgie je tradičním základem léčby u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním, definovaným jako transmurální invaze s nebo bez postižení lymfatických uzlin. Chirurgický přístup se může lišit, ale hlavní je dosáhnout široké stěny stěny, negativních okrajů a provést adekvátní lymfadenektomii. Přestože chirurgie je primární modalitou, která může pacienty vyléčit, většina pacientů odhalí recidivu vedoucí ke smrti do 2 let po resekci. Incidence lokoregionálního relapsu ve většině sérií a ve studiích fáze II a fáze III se pohybuje od 25 % do 60 % a 20–30 % těchto pacientů nemá žádné známky vzdálených metastáz. Medián přežití při samotném chirurgickém zákroku pro lokalizované onemocnění zůstává nízký a pohybuje se od 13 do 19 měsíců s 5letou mírou přežití v nejlepším případě přibližně 40 %. Pro zlepšení dlouhodobého výsledku u pacientů s rakovinou jícnu a žaludku se již mnoho let zkoumá koncept kombinované modality terapie. Zkušenosti s kombinovanou modalitou terapie adenokarcinomu jícno-gastrické junkce byly extrapolovány ze studií o karcinomu jícnu nebo žaludku, kde zkoumaná populace zahrnovala částečně pacienty s AEG.

Nejvýraznějším nedostatkem většiny běžně citovaných randomizovaných studií je heterogenita populace pacientů s rakovinou. Většina z nich se překrývá mezi adenokarcinomem jícnu a spinocelulárním karcinomem nebo mezi adenokarcinomem jícnu, esofagogastrické junkce a žaludku. Když vyšetřovatelé přezkoumali složení nejvýznamnější populace 10 studií zahrnujících 3 171 pacientů s rakovinou jícnu a žaludku, identifikovali 911 (28,7 %) pacientů s AEG. Zbývající souhrnná populace zahrnovala 1173 (36,9 %) pacientů s adenokarcinomem jícnu, 598 (18,9 %) pacientů se spinocelulárním karcinomem jícnu a 775 (24,4 %) pacientů s adenokarcinomem žaludku. Pouze 1 randomizovaná kontrolovaná studie se týkala výhradně pacientů s AEG. V této studii vedla předoperační chemoradioterapie k 16% zvýšení 3letého přežití. Ačkoli jeho nadřazenost nebyla prokázána (p=0,07), tyto údaje poskytují důkaz, že předoperační chemoradioterapie může zlepšit přežití a měla by být dále zkoumána. Je zajímavé, že přínos pro přežití byl evidentní, i když pooperační mortalita byla přidáním chemoterapie více než dvojnásobná (10,2 % oproti 3,8 %). Ačkoli tato studie nesplnila své akruální cíle a nemohla poskytnout statistickou významnost, zlepšení jak lokálního přežití bez rakoviny, tak celkového přežití naznačuje, že předoperační chemoradioterapie se jeví jako nejcennější modalita léčby pacientů s lokalizovaným AEG. Protože je více než zřejmé, že hlavní odpověď na předoperační léčbu je důležitým prognostickým faktorem, budoucí studie by se měly zaměřit na optimalizaci předoperační léčby kombinací všech léčebných modalit.

Všechny výše uvedené nesrovnalosti ohledně optimální léčby AEG přivedly výzkumníky k myšlence navrhnout studii testující bezpečnost a účinnost třífázové kombinované modality terapie zahrnující indukční trojkombinovanou chemoterapii na bázi taxanu s následnou souběžnou chemoradioterapií s celkovou dávkou ozařování 45 Gy. a následná chirurgická resekce u homogenní populace pacientů s jasně definovaným AEG. Vezmeme-li v úvahu výsledky nedávných studií fáze II a III, navrhovaný režim kombinované modality naznačuje značnou odpověď na neoadjuvantní léčbu a slibuje vysoce efektivní lokoregionální clearance rakoviny se střední a přijatelnou tolerancí navzdory složité a rozsáhlé léčbě.