Rehabilitering av underernærte spedbarn med F-100 eller fortynnet F-100

Studiedesign: Dette er en randomisert kontrollert studie som sammenligner tre restitusjonsdietter og vil bli utført ved en Nutrition Rehabilitation Unit (NRU).

Studiens varighet: 24 måneder. Studiested: Forsøket vil finne sted ved Dhaka-sykehuset i ICDDR, Bangladesh. Dette sykehuset har en høy saksmengde, som topper seg i løpet av april-oktober, og WHOs retningslinjer for håndtering av alvorlig underernærte barn med mindre modifikasjoner følges. Diaré er inngangspunktet for alle pasienter som går på sykehuset, inkludert barn.

Metoder Under stabiliseringsfasen eller akuttfasebehandlingen vil barn mates hver 2. time med 130 ml/kg/dag F-75 sammen med annen nødvendig behandling i henhold til WHOs retningslinjer (8). Vurdering om egnethet for overgang til rehabiliteringsfasen vil bli foretatt av fastlegene ved lengre oppholdsavdelingen etter fastsatte kriterier: i) tilbakegang av matlyst (dvs. sulten, fullfører lett en fôring), ii) naso-gastrisk fôring er ikke nødvendig, iii) fraværende eller ubetydelig ødem, iv) opphør av oppkast, v) mindre enn 3 vannholdig avføring/dag, og vi) ingen kliniske tegn på infeksjon.

Når de er klare for rehabiliteringsfasen, vil kvalifiserte barn bli overført til NRU og randomisert til å motta en av de tre diettene (morsmelkerstatning, F-100 eller fortynnet F-100). De første 2 dagene på testdiettene vil de få 130 ml/kg/dag i 12 (2-timers) fôringer og deretter 10 ml mer ved hver fôring til noe er igjen. Dette tilsvarer overgangsfasen i WHOs retningslinjer. I løpet av disse 2 dagene vil spedbarnets puls og respirasjonsfrekvens overvåkes 3 timer hver time for å finne tegn på mulig væskeoverbelastning. Deretter vil de bli matet med 3 timers mellomrom. Spedbarn vil bli matet av opplært forskningspersonell og vil bli oppfordret til å spise til de er mette. Å være "full" vil bli definert som to påfølgende avslag når fôr tilbys på nytt. Vann vil være fritt tilgjengelig mellom feedene. Barn som ammes vil fortsatt bli ammet. Puls og respirasjonsfrekvens og temperatur vil bli overvåket hver 8. time. Hvis noen av spedbarnene viser tegn på væskeoverbelastning, vil de bli overført til langtidsopphold eller spesialavdelinger og vil bli behandlet i henhold til den standardiserte behandlingsprotokollen som praktiseres ved Dhaka Hospital of ICDDR,B.

Alle barna som er i følge med mødre vil bli veiledet av profesjonell ammeveileder for reaksjon dersom barnet allerede er avvent fra brystet.

Måling av diettene: Alle fôringsepisoder vil foregå under tilsyn av studiepersonell. Matporsjoner veies før og etter servering ved hjelp av en elektronisk vekt med ett grams presisjon, og den faktiske inntatte mengden vil bli beregnet ved å trekke matrester fra den tilbudte mengden. Forhåndsveide servietter vil bli levert; all mat som er oppblåst, kastet opp eller sølt vil bli vasket, veid og trukket fra mengden som tilbys.

Måling av inntak av morsmelk: Hvis det aktuelle barnet ammes eller re-laktasjonen er etablert, vil mødrene bli bedt om å amme dag og natt, i henhold til det vanlige fôringsmønsteret hjemme før studien eller hvis barnet krav. Ved hver amming vil morsmelk tilbys inntil barnet nekter videre inntak, og inntatt mengde måles ved prøveveiing før og etter amming, samtidig som det sikres at barnet har samme klær for hver veiing. Hver pleieepisode initiert etter å ha tatt en vekt etter mating vil bli betraktet som en ny episode, og inntaket vil bli målt på samme måte. Morsmelkinntaket vil bli målt ved å registrere forskjellen i barnets vekt før og etter fôring, ved hjelp av en elektronisk balanse med to grams presisjon, og vektendringen vil bli justert for barnespesifikke ufølsomme tap, som vil bli målt på samme balanse i minst 30 minutter hver dag. Varigheten av hver episode av amming vil bli målt ved hjelp av en stoppeklokke, og varigheten og hyppigheten av ammingen i 24 timer vil også bli registrert.

Utskrivningskriterier: Kroppsvektøkning 15 % av innlagt kroppsvekt eller så snart spedbarnet blir ødemfritt eller hvis barnet har en ødemfri vekt-for-lengde Z-score ≥ 2.

Oppfølging: Ved utskriving vil mor/omsorgsperson bli bedt om å bringe barnet sitt til ernæringsoppfølgingsenheten etter 2 uker, deretter månedlig i 3 måneder. Ved hvert besøk vil barnet bli målt for vekt, høyde og midt på overarmens omkrets og vil også bli undersøkt for eventuell(e) sykdom(er). Dersom noen av barna ikke kommer til planlagt oppfølging, vil studiepersonell besøke sine respektive hjem for å kjenne til trivsel og status til fagene.

Deuteriumoksidfortynningsteknikk for vurdering av kroppssammensetning:

Følgende prosedyre for vurdering av kroppssammensetning vil bli utført den dagen spedbarnet skal overføres til NRU og gjentas ved utskrivningstidspunktet.

Deuteriumoksid (2H2O) vil bli brukt til vurdering av kroppssammensetning. Ved påmelding vil baseline spyttprøver bli samlet inn. Etter innsamling av baseline spyttprøver vil 5 g deuteriumoksid-merket vann bli matet til studiebarnet. Barn bør unngå å drikke vann i ekvilibreringsperioden, dvs. 3-4 timer etter inntak av den stabile isotopdosen. I henhold til anbefalingen fra det internasjonale atomenergibyrået (IAEA) feltmanual (9), vil to etter-dose spyttprøver bli samlet inn ved 3. og 4. time. Konsentrasjonen av deuteriumoksid i spyttprøver vil bli målt med Fourier Transform Infrared Spectrometer (FTIR) og for total kroppsvann (TBW) estimering. Etter målt TBW kan mengden fettfri masse (FFM) estimeres. Kroppsfettmasse (FM) er forskjellen mellom kroppsvekt og fettfri masse (10).

Derfor vil spyttprøver for hvert barn tas 6 ganger (2 baseline og 4 postdose) i løpet av NRU-oppholdet.

Beregning av kroppssammensetning:

Fortynningsrommet til 2H (VD) er 4,1 % høyere enn TBW på grunn av utveksling av H med ikke-vandig H i kroppen TBW (kg) = VD /1,041 Hvor, VD (kg) = Dose 2H2O (mg)/anrikning 2H i spytt (mg/kg) FFM (kg) = TBW (kg) / hydreringskoeffisient*

• Hydration faktor = Hydration av FFM (%FFM)/100 Fettmasse (FM) beregnes ved forskjell mellom kroppsvekt og FFM FM (kg) = kroppsvekt (kg) - FFM (kg) Resultatene uttrykkes ofte som % kroppsvekt FM (%) = FM (kg) / kroppsvekt (kg) x 100
• Se tabell 2; Hydreringsfaktor for barn (11, 12) Randomisering Etter å ha vurdert egnet for å starte rehabiliteringsfasen, vil spedbarn randomiseres til testdiettene i blokker på 6 ved hjelp av en tilfeldig talltabell (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA). Tildeling vil bli skjult i forseglede konvolutter. Kodene vil bli holdt sikre og ikke ødelagt før dataanalysen er fullført. Medisinsk og pleiepersonell og barnas omsorgspersoner vil være blinde når det gjelder formelen som er gitt. Morsmelkerstatning, F-100 og fortynnet F-100 vil være like så mye som mulig i utseende og vil bli tilberedt av ernæringsfysiolog. Invitasjon til å delta i forskningen vil bli gitt ved opptak før randomisering.

Datainnsamling

1. Vektøkningshastighet (g/kg/dag):

   Kroppsvekten vil bli målt daglig med en digital vekt, presisjon 2g.

   Beregning av vektøkning (13,14,15):

   Vektøkning i g/kg.dag = (W2 - W1) x 1000/(W1 x antall dager fra W1 til W2)

   Hvor:

   • W1 = laveste vekt under NRW-oppholdet i kg (vanligvis 1. dag med NRW-vekt i tilfelle av marasmiske barn, men det kan variere i tilfelle ødematøse barn)
   • W2 = vekt i kg på beregningsdagen

2. Inntak (kcal/kg/dag):

   Under oppholdet ved NRU vil mengder av testdiettene som tilbys og spises, og inntatt vann, bli registrert av forskningsassistentene.

3. Nyremengde av oppløst stoff (mOsmol/l):

   Potensiell nyremengde av oppløst stoff: PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Hvor, N= Nitrogeninnhold i dietten (mg/28=mosm) Na= Natriuminnhold i dietten (mg/23=mosm) Cl= Natriuminnhold i dietten (mg/35=mosm) K= Kaliuminnhold i dietten (mg/39=mosm) Pa= Tilgjengelig Fosforinnhold i dietten (mg/31=mosm)

   0,9 mOsm PRSL beholdes per gram vektøkning (4). RSL vil derfor bli estimert ved å bruke ligningen: RSL est = PRSL - (0,9 x gain) Hvor: RSL est og PRSL er uttrykt som mOsmoles per dag og gain er vektøkning i gram per dag (7).

4. Serumnatrium og plasmaosmolalitet:

   To ml blod vil bli tatt fra antecubital vene til barnet på dag 1, 3 og 7 for måling av serum natrium, kalium, klorid, total karbondioksid, kreatinin og osmolalitet. Dette vil tillate overvåking av osmolar tilstand hos barnet, dvs. hypernatremi. Spot-urinprøver på de ovennevnte dagene vil bli kontrollert for egenvekt og osmolalitet/kreatinin-forhold. Urin vil bli samlet i pediatriske urinoppsamlerposer. Standardmetoder vil bli brukt for å måle elektrolytter, kreatinin, osmolalitet og egenvekt i Clinical Biochemistry Laboratory of ICDDR,B.

5. Ekstrarenalt vanntap: Tap av kroppsvæsker på grunn av diaré og oppkast vil bli registrert, det samme vil feber, miljøtemperatur og fuktighet.

Utfallsmål:

1. Vektøkningshastighet (g/kg/dag)
2. Matinntak (kcal/kg/dag)
3. Morsmelkinntak (hvis barnet ammes) (g/kg/d) og (kcal/kg/d)
4. Nyremengde av oppløst stoff (mOsmol/l):

Prøvestørrelsesberegning:

I NRU ved Dhaka Hospital i ICDDR,B hadde 124 barn som led av SAM som ble behandlet med morsmelkerstatning sammen med andre anbefalte WHO-retningslinjer en daglig gjennomsnittlig ± SD vektøkning på 10,25 ± 6,7 g/kg/dag. Hvis vi antar at med F-100 eller fortynnet F-100 vil vektøkningen være 15 g/kg/d, så krever vi 40 barn i hver gruppe med 80 % kraft og 5 % signifikansnivå. Hvis etterforskerne videre vurderer 10 % avgang, vil hver gruppe kreve 44 spedbarn. Så, etterforskerne vil studere 44 spedbarn i hver gruppe, noe som gir totalt 132 barn i tre studiegrupper.

dataanalyse: Alle registreringsskjemaer vil bli forhåndskodet og kontrollert daglig for fullstendighet og konsistens. Forskjeller mellom gruppene vil bli vurdert ved hjelp av kjikvadrat-tester for proporsjoner og variansanalyse (ANOVA) for normalfordelte kontinuerlige variabler. Paret t-test for paret sammenligning før og etter intervensjonen vil bli utført. Analysen vil være på en intensjon-til-behandling-basis. Statistisk analyse vil være med Statistical Package for the Social Sciences, versjon 11.5 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill). Undergruppeanalyser vil bli utført for å teste om alder har en differensiell effekt på nyremengden av oppløste stoffer blant gruppene.