Reabilitação de bebês desnutridos com F-100 ou F-100 diluído

Desenho do estudo: Este é um estudo randomizado controlado comparando três dietas de recuperação e será conduzido em uma Unidade de Reabilitação Nutricional (NRU).

Duração do estudo: 24 meses. Local do estudo: O estudo será realizado no Dhaka Hospital of ICDDR, Bangladesh. Este hospital tem uma alta carga de casos, com pico durante abril-outubro, e as diretrizes da OMS para o tratamento de crianças gravemente desnutridas com pequenas modificações são seguidas. A diarreia é a porta de entrada para todos os pacientes que frequentam o hospital, incluindo crianças.

Métodos Durante a fase de estabilização ou o manejo da fase aguda, as crianças serão alimentadas a cada 2 horas com 130ml/kg/dia de F-75 junto com outros manejos necessários de acordo com as diretrizes da OMS (8). O julgamento sobre a adequação para transferência para a fase de reabilitação será feito pelos médicos regulares na enfermaria de longa permanência de acordo com os critérios estabelecidos: i) retorno do apetite (ou seja, com fome, termina facilmente uma alimentação), ii) alimentação nasogástrica não é necessária, iii) edema ausente ou insignificante, iv) cessação do vômito, v) menos de 3 evacuações aquosas/dia, e vi) nenhum sinal clínico de infecção.

Quando estiverem prontas para a fase de reabilitação, as crianças elegíveis serão transferidas para o NRU e randomizadas para receber qualquer uma das três dietas (fórmula infantil, F-100 ou F-100 diluída). Durante os primeiros 2 dias nas dietas de teste, eles serão alimentados com 130ml/kg/dia em 12 refeições (2 horas por hora) e depois mais 10ml em cada alimentação até sobrar algum. Isso é equivalente à fase de transição nas diretrizes da OMS. Durante esses 2 dias, o pulso e as taxas de respiração dos bebês serão monitorados a cada 3 horas para descobrir os sinais de possível sobrecarga de fluidos. Depois disso, eles serão alimentados em intervalos de 3 horas. Os bebês serão alimentados por pessoal de pesquisa treinado e serão encorajados a comer até ficarem cheios. Estar 'cheio' será definido como duas recusas sucessivas quando a ração for novamente oferecida. A água estará disponível livremente entre as mamadas. As crianças amamentadas continuarão a ser amamentadas. As taxas de pulso e respiração e a temperatura serão monitoradas a cada 8 horas. Se algum dos bebês mostrar sinais de sobrecarga de fluidos, eles serão transferidos para uma enfermaria de cuidados especiais ou de permanência mais longa e serão tratados de acordo com o protocolo de gerenciamento padronizado praticado no Dhaka Hospital of ICDDR,B.

Todas as crianças acompanhadas pelas mães serão orientadas por uma conselheira profissional em amamentação para relactação se a criança já estiver desmamada do peito.

Medição das dietas: Todos os episódios de alimentação ocorrerão sob a supervisão do pessoal do estudo. As porções de alimentos serão pesadas antes e depois de servidas em balança eletrônica com precisão de um grama, e a quantidade real consumida será calculada subtraindo-se as sobras da quantidade oferecida. Guardanapos pré-pesados ​​serão fornecidos; qualquer alimento que seja regurgitado, vomitado ou derramado será esfregado, pesado e subtraído da quantidade oferecida.

Medição da ingestão de leite materno: Se a criança em particular for amamentada ou a relactação tiver sido estabelecida, as mães serão solicitadas a amamentar dia e noite, de acordo com o padrão habitual de alimentação em casa antes do estudo ou se a criança demandas. A cada mamada será oferecido leite materno até que a criança recuse a ingestão, sendo a quantidade consumida medida por pesagem-teste antes e após a mamada, garantindo-se que a criança use a mesma roupa em cada pesagem. Cada episódio de amamentação iniciado após a obtenção do peso pós-alimentação será considerado um novo episódio e a ingestão será medida de forma semelhante. A ingestão de leite materno será medida registrando-se a diferença do peso da criança antes e depois da mamada, em balança eletrônica com precisão de dois gramas, e a variação de peso será ajustada para as perdas insensíveis específicas da criança, que serão medidas no mesmo saldo por pelo menos 30 minutos todos os dias. A duração de cada mamada será medida por meio de um cronômetro, e também serão registradas a duração e a frequência da mamada em 24 horas.

Critérios de alta: Ganho de peso corporal de 15% do peso corporal de admissão ou assim que o lactente ficar livre de edema ou se a criança tiver um escore Z peso-para-comprimento livre de edema ≥ 2.

Acompanhamento: No momento da alta, a mãe/cuidador será solicitado a trazer seu filho para a unidade de acompanhamento nutricional após 2 semanas, depois mensalmente por 3 meses. Em cada visita, a criança será medida quanto ao peso, altura e circunferência do braço e também será examinada para qualquer possível doença(s). Se alguma criança não comparecer ao acompanhamento agendado, a equipe do estudo visitará suas respectivas casas para saber o bem-estar e o estado dos sujeitos.

Técnica de Diluição de Óxido de Deutério para Avaliação da Composição Corporal:

O seguinte procedimento para avaliação da composição corporal será realizado no dia em que o bebê for transferido para o NRU e repetido no momento da alta.

O óxido de deutério (2H2O) será utilizado para avaliação da composição corporal. Após a inscrição, serão coletadas amostras de saliva da linha de base. Após a coleta de amostras de saliva de linha de base, 5 g de água marcada com óxido de deutério serão fornecidos ao bebê do estudo. As crianças devem evitar beber água durante o período de equilíbrio, ou seja, 3-4 horas após a ingestão da dose do isótopo estável. De acordo com a recomendação do manual de campo da Agência Internacional de Energia Atômica (IAEA) (9), duas amostras de saliva pós-dose serão coletadas na 3ª e 4ª horas. A concentração de óxido de deutério em amostras de saliva será medida com Fourier Transform Infrared Spectrometer (FTIR) e para estimativa de água corporal total (TBW). Posteriormente, a partir do TBW medido, a quantidade de massa livre de gordura (FFM) pode ser estimada. A massa gorda corporal (FM) é a diferença entre o peso corporal e a massa isenta de gordura (10).

Portanto, para cada criança, amostras de saliva serão coletadas 6 vezes (2 na linha de base e 4 após a dose) durante o período de permanência no NRU.

Cálculo da composição corporal:

O espaço de diluição de 2H (VD) é 4,1% maior que TBW devido à troca de H com H não aquoso no corpo TBW (kg) = VD /1,041 Onde, VD (kg) = Dose 2H2O (mg)/enriquecimento 2H na saliva (mg/kg) MLG (kg) = TBW (kg) / coeficiente de hidratação*

• Fator de hidratação = Hidratação da MLG (%FFM)/100 Massa gorda (MG) é calculada pela diferença entre o peso corporal e a MLG FM (kg) = peso corporal (kg) - MLG (kg) Os resultados geralmente são expressos como % peso corporal FM (%) = FM (kg) / peso corporal (kg) x 100
• Consulte a Tabela 2; Fator de hidratação para crianças (11, 12) Randomização Após avaliação adequada para iniciar a fase de reabilitação, os bebês serão randomizados para as dietas de teste em blocos de 6 usando uma tabela de números aleatórios (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA). A alocação será escondida em envelopes lacrados. Os códigos serão mantidos em segurança e não serão quebrados até que a análise dos dados seja concluída. A equipe médica e de enfermagem e os cuidadores das crianças serão cegos quanto à fórmula dada. A fórmula infantil, o F-100 e o F-100 diluído serão o mais semelhantes possível na aparência e serão preparados pelo nutricionista. O convite para participar da pesquisa será feito na admissão antes da randomização.

Coleção de dados

1. Taxa de ganho de peso (g/kg/dia):

   O peso corporal será aferido diariamente com balança digital, precisão 2g.

   Cálculo do ganho de peso (13,14,15):

   Ganho de peso em g/kg.dia = (S2 - S1) x 1000/(S1 x número de dias de S1 a S2)

   Onde:

   • W1 = menor peso durante a permanência em NRW em kg (geralmente o 1º dia de peso NRW no caso de crianças marasmáticas, mas pode variar no caso de crianças edematosas)
   • W2 = peso em kg no dia do cálculo

2. Ingestão (kcal/kg/dia):

   Durante a permanência no NRU, as quantidades das dietas de teste oferecidas e ingeridas e a água consumida serão registradas pelos assistentes de pesquisa.

3. Carga de soluto renal (mOsmol/l):

   Carga potencial de soluto renal: PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Onde, N= Teor de nitrogênio da dieta (mg/28=mosm) Na= Teor de sódio da dieta (mg/23=mosm) Cl= Teor de sódio da dieta (mg/35=mosm) K= Teor de potássio da dieta (mg/39=mosm) Pa= Teor de fósforo disponível da dieta (mg/31=mosm)

   0,9 mOsm de PRSL são retidos por grama de ganho de peso (4). O RSL será, portanto, estimado usando a equação: RSL est = PRSL - (0,9 x ganho) Onde: RSL est e PRSL são expressos em mOsmoles por dia e ganho é o ganho de peso em gramas por dia (7).

4. Sódio sérico e osmolaridade plasmática:

   Serão colhidos 2 ml de sangue da veia antecubital da criança nos dias 1, 3 e 7 para dosagem sérica de sódio, potássio, cloreto, dióxido de carbono total, creatinina e osmolaridade. Isso permitirá o monitoramento do estado osmolar da criança, ou seja, hipernatremia. Amostras pontuais de urina nos dias mencionados acima serão verificadas quanto à gravidade específica e relação osmolaridade/creatinina. A urina será coletada em bolsas coletoras de urina pediátricas. Métodos padrão serão usados ​​para medição de eletrólitos, creatinina, osmolaridade e gravidade específica no Laboratório de Bioquímica Clínica do ICDDR,B.

5. Perdas extra-renais de água: A perda de fluidos corporais devido a diarreia e vômito será registrada, assim como febre, temperatura e umidade do ambiente.

Medidas de resultado:

1. Taxa de ganho de peso (g/kg/dia)
2. Ingestão Alimentar (kcal/kg/dia)
3. Ingestão de leite materno (se a criança for amamentada) (g/kg/d) e (kcal/kg/d)
4. Carga de soluto renal (mOsmol/l):

Estimativa do tamanho da amostra:

No NRU do Dhaka Hospital do ICDDR,B, 124 crianças que sofrem de SAM que foram tratadas com fórmula infantil juntamente com outras diretrizes recomendadas pela OMS tiveram uma média diária ± ganho de peso SD de 10,25 ± 6,7 g/kg/dia. Se assumirmos que com F-100 ou F-100 diluído a taxa de ganho de peso será de 15 g/kg/d, então precisamos de 40 crianças em cada grupo com 80% de poder e 5% de nível de significância. Se os investigadores considerarem ainda 10% de atrito, então cada grupo exigirá 44 bebês. Assim, os investigadores estudarão 44 bebês em cada grupo, totalizando 132 crianças em três grupos de estudo.

Análise de dados: Todos os formulários de registro serão pré-codificados e verificados diariamente quanto à integridade e consistência. As diferenças entre os grupos serão avaliadas por meio de testes qui-quadrado para proporções e análise de variância (ANOVA) para variáveis ​​contínuas com distribuição normal. Será realizado teste t pareado para comparação pareada antes e depois da intervenção. A análise será baseada na intenção de tratar. A análise estatística será feita com o Statistical Package for the Social Sciences, versão 11.5 para Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill). Análises de subgrupos serão realizadas para testar se a idade tem um efeito diferencial na carga de solutos renais entre os grupos.