Riabilitazione di neonati malnutriti con F-100 o F-100 diluito

Disegno dello studio: si tratta di uno studio controllato randomizzato che confronta tre diete di recupero e sarà condotto presso un'unità di riabilitazione nutrizionale (NRU).

Durata dello studio: 24 mesi. Luogo dello studio: il processo si svolgerà presso l'ospedale di Dhaka dell'ICDDR, in Bangladesh. Questo ospedale ha un carico di casi elevato, con un picco nel periodo aprile-ottobre, e vengono seguite le linee guida dell'OMS per la gestione dei bambini gravemente malnutriti con modifiche minori. La diarrea è il punto di ingresso per tutti i pazienti che frequentano l'ospedale compresi i bambini.

Metodi Durante la fase di stabilizzazione o la gestione della fase acuta, i bambini saranno nutriti ogni 2 ore con 130 ml/kg/giorno di F-75 insieme ad altri trattamenti necessari secondo le linee guida dell'OMS (8). Il giudizio di idoneità al trasferimento alla fase riabilitativa sarà espresso dai medici di base del reparto di lungodegenza secondo determinati criteri: i) ritorno dell'appetito (es. affamato, finisce facilmente una poppata), ii) l'alimentazione nasogastrica non è richiesta, iii) edema assente o insignificante, iv) cessazione del vomito, v) meno di 3 feci acquose al giorno e vi) nessun segno clinico di infezione.

Quando saranno pronti per la fase di riabilitazione, i bambini idonei verranno trasferiti all'NRU e randomizzati a ricevere una delle tre diete (formula per neonati, F-100 o F-100 diluito). Per i primi 2 giorni delle diete di prova, verranno somministrati 130 ml/kg/giorno in 12 poppate (ogni 2 ore) e poi altri 10 ml ad ogni poppata fino a quando ne rimane un po'. Ciò equivale alla fase di transizione nelle linee guida dell'OMS. Durante questi 2 giorni le pulsazioni e la frequenza respiratoria dei neonati saranno monitorate 3 ore per scoprire i segni di un possibile sovraccarico di liquidi. Successivamente saranno nutriti a intervalli di 3 ore. I neonati saranno nutriti da personale di ricerca addestrato e saranno incoraggiati a mangiare fino a sazietà. L'essere 'pieno' sarà definito come due successivi rifiuti quando il mangime viene nuovamente offerto. L'acqua sarà liberamente disponibile tra una poppata e l'altra. I bambini allattati continueranno ad essere allattati. La frequenza cardiaca e respiratoria e la temperatura saranno monitorate ogni 8 ore. Se uno qualsiasi dei neonati mostra segni di sovraccarico di liquidi, verrà trasferito in un reparto di degenza più lunga o di cure speciali e sarà gestito secondo il protocollo di gestione standardizzato praticato presso l'ospedale di Dhaka dell'ICDDR,B.

Tutti i bambini che sono accompagnati dalle madri saranno consigliati da un consulente professionale per l'allattamento al seno per la riallattamento se il bambino è già svezzato dal seno.

Misurazione delle diete: tutti gli episodi di alimentazione avverranno sotto la supervisione del personale dello studio. Le porzioni di cibo saranno pesate prima e dopo il servizio utilizzando una bilancia elettronica con precisione al grammo e la quantità effettiva consumata sarà calcolata sottraendo il cibo avanzato dalla quantità offerta. Verranno forniti tovaglioli prepesati; qualsiasi alimento rigurgitato, vomitato o versato verrà tamponato, pesato e sottratto dalla quantità offerta.

Misurazione dell'assunzione di latte materno: se il bambino in particolare è allattato al seno o è stata stabilita la riallattamento, alle madri verrà chiesto di allattare giorno e notte, secondo il normale schema di alimentazione a casa prima dello studio o se il bambino richieste. Ad ogni poppata, il latte materno verrà offerto fino a quando il bambino non ne rifiuterà l'ulteriore assunzione, e la quantità consumata sarà misurata mediante test di peso prima e dopo l'allattamento, assicurandosi che il bambino indossi lo stesso abbigliamento per ogni pesatura. Ogni episodio di allattamento iniziato dopo l'assunzione di un peso post-allattamento sarà considerato un nuovo episodio e l'assunzione sarà misurata in modo simile. L'assunzione di latte materno sarà misurata registrando la differenza di peso del bambino prima e dopo la poppata, utilizzando una bilancia elettronica con precisione di due grammi, e la variazione di peso sarà regolata per le perdite insensibili specifiche del bambino, che saranno misurate sul stesso equilibrio per almeno 30 minuti ogni giorno. La durata di ogni episodio di allattamento al seno verrà misurata utilizzando un cronometro e verranno registrate anche la durata e la frequenza dell'allattamento al seno nelle 24 ore.

Criteri di dimissione: aumento di peso corporeo del 15% del peso corporeo del ricovero o non appena il bambino diventa libero da edema o se il bambino ha un punteggio Z peso per lunghezza libero da edema ≥ 2.

Follow-up: al momento della dimissione, alla madre/caregiver verrà chiesto di portare il bambino all'unità di follow-up nutrizionale dopo 2 settimane, poi mensilmente per 3 mesi. Ad ogni visita il bambino verrà misurato per peso, altezza e circonferenza del braccio medio superiore e sarà anche esaminato per eventuali malattie. Se qualcuno dei bambini non si presenta per il follow-up programmato, il personale dello studio visiterà le rispettive case per conoscere il benessere e lo stato dei soggetti.

Tecnica di diluizione dell'ossido di deuterio per la valutazione della composizione corporea:

La seguente procedura per la valutazione della composizione corporea sarà condotta il giorno in cui il bambino verrà trasferito all'NRU e ripetuta al momento della dimissione.

L'ossido di deuterio (2H2O) verrà utilizzato per la valutazione della composizione corporea. Al momento dell'arruolamento, verranno raccolti campioni di saliva di base. Dopo la raccolta dei campioni di saliva al basale, al neonato dello studio verranno somministrati 5 g di acqua marcata con ossido di deuterio. I bambini dovrebbero evitare di bere acqua durante il periodo di equilibrio, cioè 3-4 ore dopo l'ingestione della dose di isotopo stabile. Secondo la raccomandazione del manuale sul campo dell'Agenzia internazionale per l'energia atomica (AIEA) (9), verranno raccolti due campioni di saliva post-dose alla 3a e 4a ora. La concentrazione di ossido di deuterio nei campioni di saliva sarà misurata con lo spettrometro infrarosso a trasformata di Fourier (FTIR) e per la stima dell'acqua corporea totale (TBW). Successivamente dal TBW misurato, è possibile stimare la quantità di massa magra (FFM). La massa grassa corporea (FM) è la differenza tra peso corporeo e massa magra (10).

Pertanto, per ogni bambino, i campioni di saliva verranno raccolti 6 volte (2 al basale e 4 dopo la dose) durante il corso del soggiorno NRU.

Calcolo della composizione corporea:

Lo spazio di diluizione di 2H (VD) è superiore del 4,1% rispetto a TBW a causa dello scambio di H con H non acquoso nel corpo TBW (kg) = VD /1,041 Dove, VD (kg) = Dose 2H2O (mg)/arricchimento 2H nella saliva (mg/kg) FFM (kg) = TBW (kg) / coefficiente di idratazione*

• Fattore di idratazione = Idratazione di FFM (%FFM)/100 La massa grassa (FM) è calcolata per differenza tra peso corporeo e FFM FM (kg) = peso corporeo (kg) - FFM (kg) I risultati sono spesso espressi come % peso corporeo FM (%) = FM (kg) / peso corporeo (kg) x 100
• Si prega di consultare la Tabella 2; Fattore di idratazione per i bambini (11, 12) Randomizzazione Dopo essere stati giudicati idonei per iniziare la fase di riabilitazione, i neonati saranno randomizzati alle diete di prova in blocchi di 6 utilizzando una tabella di numeri casuali (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA). L'assegnazione sarà nascosta in buste sigillate. I codici verranno mantenuti al sicuro e non violati fino al completamento dell'analisi dei dati. Il personale medico, infermieristico e gli accompagnatori dei bambini non potranno vedere la formula data. Il latte artificiale, l'F-100 e l'F-100 diluito saranno il più possibile simili nell'aspetto e saranno preparati dal dietologo. L'invito a partecipare alla ricerca sarà dato al momento del ricovero prima della randomizzazione.

Raccolta dati

1. Tasso di aumento di peso (g/kg/giorno):

   Il peso corporeo verrà misurato giornalmente con una bilancia digitale, precisione 2g.

   Calcolo dell'aumento di peso (13,14,15):

   Aumento di peso in g/kg.giorno = (S2 - S1) x 1000/(S1 x numero di giorni da S1 a S2)

   Dove:

   • W1 = peso minimo durante la permanenza NRW in kg (di solito il 1° giorno di peso NRW in caso di bambini marasmici, ma può variare in caso di bambini edematosi)
   • W2 = peso in kg nel giorno del calcolo

2. Assunzione (kcal/kg/giorno):

   Durante la permanenza presso NRU, le quantità delle diete di prova offerte e consumate e l'acqua consumata saranno registrate dagli assistenti di ricerca.

3. Carico renale di soluti (mOsmol/l):

   Carico potenziale di soluti renali: PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Dove, N= Contenuto di azoto della dieta (mg/28=mosm) Na= Contenuto di sodio della dieta (mg/23=mosm) Cl= Contenuto di sodio della dieta (mg/35=mosm) K= Contenuto di potassio della dieta (mg/39=mosm) Pa= Contenuto di fosforo disponibile della dieta (mg/31=mosm)

   0,9 mOsm di PRSL vengono trattenuti per grammo di aumento di peso (4). L'RSL sarà quindi stimato utilizzando l'equazione: RSL est = PRSL - (0,9 x gain) Dove: RSL est e PRSL sono espressi come mOsmoles al giorno e gain è l'aumento di peso in grammi al giorno (7).

4. Osmolalità del sodio sierico e plasmatico:

   Verranno prelevati due ml di sangue dalla vena antecubitale del bambino nei giorni 1, 3 e 7 per misurare il sodio sierico, il potassio, il cloruro, l'anidride carbonica totale, la creatinina e l'osmolalità. Ciò consentirà il monitoraggio dello stato osmolare del bambino, ovvero l'ipernatriemia. I campioni di urina spot nei giorni sopra indicati saranno controllati per peso specifico e rapporto osmolalità/creatinina. L'urina sarà raccolta in sacche per la raccolta delle urine pediatriche. Metodi standard saranno utilizzati per misurare gli elettroliti, la creatinina, l'osmolalità e il peso specifico nel Laboratorio di Biochimica Clinica dell'ICDDR,B.

5. Perdite idriche extra-renali: Verranno registrate le perdite di liquidi corporei dovute a diarrea e vomito, febbre, temperatura e umidità ambientale.

Misure di risultato:

1. Tasso di aumento di peso (g/kg/giorno)
2. Assunzione di cibo (kcal/kg/giorno)
3. Consumo di latte materno (se il bambino è allattato al seno) (g/kg/giorno) e (kcal/kg/giorno)
4. Carico renale di soluti (mOsmol/l):

Stima della dimensione del campione:

Nella NRU dell'ospedale di Dhaka dell'ICDDR,B, 124 bambini affetti da SAM che sono stati gestiti con latte artificiale insieme ad altre linee guida raccomandate dall'OMS hanno avuto un aumento di peso medio giornaliero ± DS di 10,25 ± 6,7 g/kg/giorno. Se assumiamo che con F-100 o F-100 diluito il tasso di aumento di peso sarà di 15 g/kg/giorno, allora abbiamo bisogno di 40 bambini in ciascun gruppo con l'80% di potenza e il 5% di livello di significatività. Se gli investigatori considerano ulteriormente il 10% di attrito, ogni gruppo richiederà 44 bambini. Quindi, i ricercatori studieranno 44 bambini in ciascun gruppo per un totale di 132 bambini in tre gruppi di studio.

Analisi dei dati: tutti i moduli di registrazione saranno pre-codificati e controllati giornalmente per completezza e coerenza. Le differenze tra i gruppi saranno valutate mediante test chi-quadrato per proporzioni e analisi della varianza (ANOVA) per variabili continue normalmente distribuite. Verrà eseguito t-test appaiato per il confronto appaiato prima e dopo l'intervento. L'analisi sarà basata sull'intenzione di trattare. L'analisi statistica avverrà con Statistical Package for the Social Sciences, versione 11.5 per Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill). Verranno condotte analisi per sottogruppi per verificare se l'età ha un effetto differenziale sul carico renale di soluti tra i gruppi.