Réhabilitation des nourrissons souffrant de malnutrition avec du F-100 ou du F-100 dilué

Conception de l'étude : Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé comparant trois régimes de récupération et qui sera mené dans une unité de réadaptation nutritionnelle (NRU).

Durée de l'étude : 24 mois. Site de l'étude : L'essai aura lieu à l'hôpital de Dhaka de l'ICDDR, au Bangladesh. Cet hôpital a une charge de travail élevée, culminant d'avril à octobre, et les directives de l'OMS pour la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition sévère avec des modifications mineures sont suivies. La diarrhée est le point d'entrée pour tous les patients fréquentant l'hôpital, y compris les enfants.

Méthodes Pendant la phase de stabilisation ou la gestion de la phase aiguë, les enfants seront nourris toutes les 2 heures avec 130 ml/kg/jour de F-75 ainsi que d'autres mesures de gestion nécessaires conformément aux directives de l'OMS (8). Le jugement concernant l'aptitude au transfert vers la phase de réadaptation sera effectué par les médecins réguliers du service de long séjour selon des critères définis : i) retour de l'appétit (c.-à-d. faim, termine facilement une tétée), ii) une alimentation naso-gastrique n'est pas nécessaire, iii) un œdème absent ou insignifiant, iv) un arrêt des vomissements, v) moins de 3 selles liquides/jour, et vi) aucun signe clinique d'infection.

Lorsqu'ils seront prêts pour la phase de réadaptation, les enfants éligibles seront transférés au NRU et randomisés pour recevoir l'un des trois régimes (préparation pour nourrissons, F-100 ou F-100 dilué). Pendant les 2 premiers jours des régimes de test, ils seront nourris à raison de 130 ml/kg/jour en 12 repas (toutes les 2 heures), puis de 10 ml de plus à chaque repas jusqu'à ce qu'il en reste. Cela équivaut à la phase de transition dans les lignes directrices de l'OMS. Pendant ces 2 jours, le pouls et la fréquence respiratoire des nourrissons seront surveillés toutes les 3 heures pour détecter les signes d'une éventuelle surcharge liquidienne. Ensuite, ils seront nourris toutes les 3 heures. Les nourrissons seront nourris par du personnel de recherche qualifié et seront encouragés à manger jusqu'à satiété. Être « rassasié » sera défini comme deux refus successifs lors de la réoffre d'aliments. L'eau sera librement disponible entre les tétées. Les enfants allaités continueront à être allaités. Les rythmes cardiaque et respiratoire et la température seront surveillés toutes les 8 heures. Si l'un des nourrissons présente des signes de surcharge hydrique, il sera transféré dans un service de long séjour ou de soins spéciaux et sera pris en charge conformément au protocole de prise en charge standardisé pratiqué à l'hôpital de Dhaka de l'ICDDR,B.

Tous les enfants accompagnés de mères seront conseillés par une conseillère professionnelle en allaitement pour une relactation si l'enfant est déjà sevré du sein.

Mesure des régimes : Tous les épisodes d'alimentation auront lieu sous la supervision du personnel de l'étude. Les portions de nourriture seront pesées avant et après le service à l'aide d'une balance électronique avec une précision d'un gramme, et la quantité réelle consommée sera calculée en soustrayant les restes de nourriture de la quantité offerte. Des serviettes pré-pesées seront fournies; tout aliment régurgité, vomi ou renversé sera prélevé, pesé et soustrait de la quantité offerte.

Mesure de la consommation de lait maternel : si l'enfant en question est allaité ou si la re-lactation a été établie, il sera alors demandé aux mères d'allaiter jour et nuit, selon le schéma d'alimentation habituel à la maison avant l'étude ou si l'enfant demandes. A chaque tétée, du lait maternel sera proposé jusqu'à ce que l'enfant refuse d'en ingérer davantage, et la quantité consommée sera mesurée par pesée test avant et après la tétée, en veillant à ce que l'enfant porte le même vêtement à chaque pesée. Chaque épisode d'allaitement initié après la prise d'un poids post-alimentation sera considéré comme un nouvel épisode, et l'apport sera mesuré de la même manière. La consommation de lait maternel sera mesurée en enregistrant la différence de poids de l'enfant avant et après la tétée, à l'aide d'une balance électronique avec une précision de deux grammes, et le changement de poids sera ajusté pour les pertes insensibles spécifiques à l'enfant, qui seront mesurées sur le même équilibre pendant au moins 30 minutes chaque jour. La durée de chaque épisode d'allaitement sera mesurée à l'aide d'un chronomètre, et la durée et la fréquence de l'allaitement sur 24 heures seront également enregistrées.

Critères de sortie : gain de poids corporel de 15 % du poids corporel à l'admission ou dès que l'enfant n'a plus d'œdème ou si l'enfant a un Z-score poids-pour-taille sans œdème ≥ 2.

Suivi : Au moment de la sortie, il sera demandé à la mère/gardienne d'amener son enfant à l'unité de suivi nutritionnel au bout de 2 semaines, puis mensuellement pendant 3 mois. Lors de chaque visite, l'enfant sera mesuré pour son poids, sa taille et sa circonférence du bras et sera également examiné pour toute maladie éventuelle. Si l'un des enfants ne se présente pas pour le suivi prévu, le personnel de l'étude se rendra à leur domicile respectif pour connaître le bien-être et l'état des sujets.

Technique de dilution de l'oxyde de deutérium pour l'évaluation de la composition corporelle :

La procédure suivante d'évaluation de la composition corporelle sera effectuée le jour où le nourrisson sera transféré au NRU et sera répétée au moment de la sortie.

L'oxyde de deutérium (2H2O) sera utilisé pour l'évaluation de la composition corporelle. Lors de l'inscription, des échantillons de salive de base seront prélevés. Après la collecte des échantillons de salive de base, 5 g d'eau marquée à l'oxyde de deutérium seront donnés au nourrisson de l'étude. Les enfants doivent éviter de boire de l'eau pendant la période d'équilibrage, c'est-à-dire 3 à 4 heures après l'ingestion de la dose d'isotope stable. Selon la recommandation du manuel de terrain de l'Agence internationale de l'énergie atomique (AIEA) (9), deux échantillons de salive post-dose seront prélevés à la 3e et à la 4e heure. La concentration d'oxyde de deutérium dans les échantillons de salive sera mesurée avec un spectromètre infrarouge à transformée de Fourier (FTIR) et pour l'estimation de l'eau corporelle totale (TBW). Ensuite, à partir de la TBW mesurée, la quantité de masse sans graisse (FFM) peut être estimée. La masse grasse corporelle (FM) est la différence entre le poids corporel et la masse sans graisse (10).

Par conséquent, pour chaque enfant, des échantillons de salive seront prélevés 6 fois (2 fois au départ et 4 fois après la dose) au cours du séjour au NRU.

Calcul de la composition corporelle :

L'espace de dilution de 2H (VD) est supérieur de 4,1 % à celui de TBW en raison de l'échange de H avec de l'H non aqueux dans le corps TBW (kg) = VD /1,041 Où, VD (kg) = Dose 2H2O (mg)/enrichissement 2H dans la salive (mg/kg) FFM (kg) = TBW (kg) / coefficient d'hydratation*

• Facteur d'hydratation = Hydratation de FFM (%FFM)/100 La masse grasse (FM) est calculée par différence entre le poids corporel et FFM FM (kg) = poids corporel (kg) - FFM (kg) Les résultats sont souvent exprimés en % de poids corporel FM (%) = FM (kg) / poids corporel (kg) x 100
• Veuillez consulter le tableau 2 ; Facteur d'hydratation pour les enfants (11, 12) Randomisation Après avoir évalué qu'ils sont appropriés pour amorcer la phase de rééducation, les nourrissons seront randomisés dans les régimes d'essai par blocs de 6 à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA). L'attribution sera dissimulée dans des enveloppes scellées. Les codes seront gardés en sécurité et ne seront pas brisés jusqu'à ce que l'analyse des données soit terminée. Le personnel médical et soignant ainsi que les accompagnateurs d'enfants seront aveugles quant à la formule donnée. Les préparations pour nourrissons, le F-100 et le F-100 dilué seront autant que possible similaires en apparence et seront préparés par le diététicien. L'invitation à participer à la recherche sera donnée à l'admission avant la randomisation.

Collecte de données

1. Taux de gain de poids (g/kg/jour) :

   Le poids corporel sera mesuré quotidiennement avec une balance numérique, précision 2g.

   Calcul du gain de poids (13,14,15) :

   Gain de poids en g/kg.jour = (S2 - S1) x 1000/(S1 x nombre de jours de S1 à S2)

   Où:

   • W1 = poids le plus bas pendant le séjour NRW en kg (généralement le 1er jour de poids NRW en cas d'enfants marasmiques, mais cela peut varier en cas d'enfants œdémateux)
   • W2 = poids en kg au jour du calcul

2. Apport (kcal/kg/jour) :

   Pendant le séjour au NRU, les quantités des régimes d'essai offerts et consommés, ainsi que l'eau consommée, seront consignées par les assistants de recherche.

3. Charge rénale en soluté (mOsmol/l) :

   Charge potentielle de soluté rénal : PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Où, N= Teneur en azote de l'alimentation (mg/28=mosm) Na= Teneur en sodium de l'alimentation (mg/23=mosm) Cl= Teneur en sodium de l'alimentation (mg/35=mosm) K= Teneur en potassium de l'alimentation (mg/39=mosm) Pa= Teneur en phosphore disponible de l'alimentation (mg/31=mosm)

   0,9 mOsm de PRSL sont retenus par gramme de prise de poids (4). La RSL sera donc estimée à l'aide de l'équation : RSL est = PRSL - (0,9 x gain) Où : RSL est et PRSL sont exprimés en mOsmoles par jour et gain est le gain de poids en grammes par jour (7).

4. Osmolalité sérique et plasmatique :

   Deux ml de sang seront prélevés de la veine antécubitale de l'enfant les jours 1, 3 et 7 pour mesurer le sodium sérique, le potassium, le chlorure, le dioxyde de carbone total, la créatinine et l'osmolalité. Cela permettra de surveiller l'état osmolaire de l'enfant, c'est-à-dire l'hypernatrémie. Des échantillons d'urine ponctuels des jours mentionnés ci-dessus seront vérifiés pour la gravité spécifique et le rapport osmolalité/créatinine. L'urine sera recueillie dans des sacs collecteurs d'urine pédiatriques. Des méthodes standard seront utilisées pour mesurer les électrolytes, la créatinine, l'osmolalité et la gravité spécifique dans le laboratoire de biochimie clinique de l'ICDDR,B.

5. Pertes d'eau extra-rénales : Les pertes de fluides corporels dues à la diarrhée et aux vomissements seront enregistrées, ainsi que la fièvre, la température et l'humidité ambiantes.

Mesures des résultats :

1. Taux de gain de poids (g/kg/jour)
2. Apport alimentaire (kcal/kg/jour)
3. Consommation de lait maternel (si l'enfant est allaité) (g/kg/j) et (kcal/kg/j)
4. Charge rénale en soluté (mOsmol/l) :

Estimation de la taille de l'échantillon :

Au NRU de l'hôpital de Dhaka de l'ICDDR, B, 124 enfants souffrant de MAS qui ont été pris en charge avec des préparations pour nourrissons et d'autres directives recommandées par l'OMS ont eu un gain de poids quotidien moyen ± ET de 10,25 ± 6,7 g/kg/jour. Si, nous supposons qu'avec le F-100 ou le F-100 dilué, le taux de gain de poids sera de 15 g/kg/j, alors nous avons besoin de 40 enfants dans chaque groupe avec une puissance de 80 % et un niveau de signification de 5 %. Si, les enquêteurs considèrent en outre 10% d'attrition, alors chaque groupe aura besoin de 44 nourrissons. Ainsi, les enquêteurs étudieront 44 nourrissons dans chaque groupe, soit un total de 132 enfants dans trois groupes d'étude.

Analyse des données : Tous les formulaires d'enregistrement seront précodés et vérifiés quotidiennement pour s'assurer qu'ils sont complets et cohérents. Les différences entre les groupes seront évaluées à l'aide de tests du chi carré pour les proportions et l'analyse de la variance (ANOVA) pour les variables continues normalement distribuées. Un test t apparié pour une comparaison appariée avant et après l'intervention sera effectué. L'analyse se fera en intention de traiter. L'analyse statistique se fera avec le package statistique pour les sciences sociales, version 11.5 pour Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill). Des analyses de sous-groupes seront menées pour tester si l'âge a un effet différentiel sur la charge rénale en soluté parmi les groupes.