Rehabilitacja niedożywionych niemowląt z F-100 lub rozcieńczonym F-100

Projekt badania: Jest to randomizowane, kontrolowane badanie porównujące trzy diety regeneracyjne, które zostanie przeprowadzone na oddziale rehabilitacji żywieniowej (NRU).

Czas trwania badania: 24 miesiące. Miejsce badania: Badanie odbędzie się w szpitalu Dhaka w ICDDR w Bangladeszu. Ten szpital ma dużą liczbę przypadków, szczyt w okresie kwiecień-październik, a wytyczne WHO dotyczące postępowania z poważnie niedożywionymi dziećmi są przestrzegane z niewielkimi modyfikacjami. Biegunka jest punktem wyjścia dla wszystkich pacjentów przebywających w szpitalu, w tym dzieci.

Metody Podczas fazy stabilizacji lub leczenia ostrej fazy, dzieci będą karmione co 2 godziny 130 ml/kg/dzień F-75 wraz z innym niezbędnym postępowaniem zgodnie z wytycznymi WHO (8). Ocenę przydatności do przeniesienia na fazę rehabilitacji będą podejmować lekarze na oddziale stacjonarnym na podstawie ustalonych kryteriów: i) powrót apetytu (tj. głodny, łatwo kończy karmienie), ii) karmienie nosowo-żołądkowe nie jest wymagane, iii) brak lub nieznaczny obrzęk, iv) ustanie wymiotów, v) mniej niż 3 wodniste stolce dziennie, oraz vi) brak klinicznych objawów infekcji.

Gdy będą gotowe do fazy rehabilitacji, kwalifikujące się dzieci zostaną przeniesione do NRU i losowo przydzielone do jednej z trzech diet (mieszanka dla niemowląt, F-100 lub rozcieńczona F-100). Przez pierwsze 2 dni diety testowej będą one karmione 130 ml/kg/dzień w 12 (2-godzinnych) karmieniach, a następnie 10 ml więcej przy każdym karmieniu, aż trochę zostanie. Jest to odpowiednik fazy przejściowej w wytycznych WHO. W ciągu tych 2 dni puls i częstość oddechów niemowląt będą monitorowane co 3 godziny, aby wykryć oznaki możliwego przeciążenia płynami. Następnie będą karmione co 3 godziny. Niemowlęta będą karmione przez przeszkolony personel badawczy i będą zachęcane do jedzenia do syta. Bycie „najedzonym” zostanie zdefiniowane jako dwie następujące po sobie odmowy przy ponownym zaoferowaniu paszy. Woda będzie swobodnie dostępna między karmieniami. Dzieci karmione piersią będą nadal karmione piersią. Tętno i częstość oddechów oraz temperatura będą monitorowane co 8 godzin. Jeśli którekolwiek z niemowląt wykaże objawy przeciążenia płynami, zostanie przeniesione na oddział długoterminowej opieki lub oddział specjalnej opieki i będzie leczone zgodnie ze standardowym protokołem postępowania praktykowanym w szpitalu Dhaka ICDDR,B.

Wszystkie dzieci, którym towarzyszą matki, otrzymają poradę profesjonalnego doradcy laktacyjnego w zakresie relaktacji, jeśli dziecko jest już odstawione od piersi.

Pomiar diet: Wszystkie epizody karmienia będą odbywać się pod nadzorem personelu badawczego. Porcje jedzenia będą ważone przed i po podaniu za pomocą wagi elektronicznej z dokładnością do jednego grama, a rzeczywista spożyta ilość zostanie obliczona poprzez odjęcie resztek jedzenia od oferowanej ilości. Zostaną dostarczone zważone serwetki; wszelkie jedzenie, które zostanie zwrócone, zwymiotowane lub rozlane, zostanie pobrane, zważone i odjęte od oferowanej kwoty.

Pomiar spożycia mleka matki: Jeśli dziecko jest karmione piersią lub została ustalona relaktacja, matki zostaną poproszone o karmienie piersią w dzień iw nocy, zgodnie ze zwykłym schematem karmienia w domu przed badaniem lub jeśli dziecko żądania. Przy każdym karmieniu mleko matki będzie podawane do czasu, aż dziecko odmówi dalszego przyjmowania, a spożyta ilość będzie mierzona poprzez ważenie próbne przed i po karmieniu, przy jednoczesnym upewnieniu się, że dziecko nosi tę samą odzież do każdego ważenia. Każdy epizod karmienia rozpoczęty po zmierzeniu masy ciała po karmieniu będzie traktowany jako nowy epizod, a spożycie będzie mierzone w podobny sposób. Spożycie mleka matki będzie mierzone poprzez rejestrację różnicy w wadze dziecka przed i po karmieniu, przy użyciu wagi elektronicznej z dokładnością do dwóch gramów, a zmiana wagi zostanie dostosowana do nieodczuwalnych ubytków specyficznych dla dziecka, które będą mierzone na tę samą równowagę przez co najmniej 30 minut każdego dnia. Czas trwania każdego epizodu karmienia piersią będzie mierzony za pomocą stopera, a także rejestrowany będzie czas trwania i częstotliwość karmienia piersią w ciągu 24 godzin.

Kryteria wypisu: Przyrost masy ciała o 15% masy ciała przy przyjęciu lub gdy tylko u niemowlęcia ustąpi obrzęk lub jeśli u dziecka wynik Z-score w stosunku do długości bez obrzęku wynosi ≥ 2.

Dalsza obserwacja: W momencie wypisu matka/opiekun zostanie poproszona o przyprowadzenie dziecka na oddział obserwacji żywieniowej po 2 tygodniach, a następnie co miesiąc przez 3 miesiące. Podczas każdej wizyty dziecko będzie mierzone pod kątem wagi, wzrostu i obwodu w połowie ramienia, a także będzie badane pod kątem ewentualnych chorób. Jeśli którekolwiek z dzieci nie przyjdzie na zaplanowaną wizytę kontrolną, personel badawczy odwiedzi odpowiednie domy, aby poznać samopoczucie i status pacjentów.

Technika rozcieńczania tlenku deuteru do oceny składu ciała:

Poniższa procedura oceny składu ciała zostanie przeprowadzona w dniu przekazania niemowlęcia do NRU i powtórzona w momencie wypisu.

Do oceny składu ciała zostanie wykorzystany tlenek deuteru (2H2O). Po rejestracji zostaną pobrane podstawowe próbki śliny. Po pobraniu wyjściowych próbek śliny badanemu niemowlęciu zostanie podane 5 g wody znakowanej tlenkiem deuteru. Dzieci powinny unikać picia wody w okresie równoważenia, tj. 3-4 godziny po przyjęciu stabilnej dawki izotopu. Zgodnie z zaleceniami podręcznika terenowego Międzynarodowej Agencji Energii Atomowej (MAEA) (9), dwie próbki śliny po podaniu zostaną pobrane o 3. i 4. godzinie. Stężenie tlenku deuteru w próbkach śliny będzie mierzone za pomocą spektrometru w podczerwieni z transformacją Fouriera (FTIR) oraz w celu oszacowania całkowitej wody w organizmie (TBW). Następnie na podstawie zmierzonej TBW można oszacować ilość beztłuszczowej masy (KKM). Masa tkanki tłuszczowej (FM) to różnica między masą ciała a masą beztłuszczową (10).

W związku z tym od każdego dziecka próbki śliny zostaną pobrane 6 razy (2 wyjściowe i 4 po podaniu) w trakcie pobytu w NRU.

Obliczanie składu ciała:

Przestrzeń rozcieńczenia 2H (VD) jest o 4,1% wyższa niż TBW z powodu wymiany H z niewodnym H w organizmie TBW (kg) = VD /1,041 Gdzie, VD (kg) = Dawka 2H2O (mg)/wzbogacenie 2H w ślinie (mg/kg) FFM (kg) = TBW (kg) / współczynnik hydratacji*

• Współczynnik nawodnienia = Nawodnienie FFM (%KM)/100 Masa tkanki tłuszczowej (FM) jest obliczana jako różnica między masą ciała a FFM FM (kg) = masa ciała (kg) - FFM (kg) Wyniki są często wyrażane jako % masy ciała FM (%) = FM (kg) / masa ciała (kg) x 100
• Patrz Tabela 2; Współczynnik nawodnienia dla dzieci (11, 12) Randomizacja Po ocenie, czy nadają się do rozpoczęcia fazy rehabilitacji, niemowlęta zostaną losowo przydzielone do diet testowych w blokach po 6 przy użyciu tabeli liczb losowych (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA). Przydział zostanie ukryty w zapieczętowanych kopertach. Kody będą bezpieczne i nie zostaną złamane, dopóki analiza danych nie zostanie zakończona. Personel medyczny i pielęgniarski oraz opiekunowie dzieci będą ślepi na podaną formułę. Mieszanka dla niemowląt, F-100 i rozcieńczony F-100 będą jak najbardziej zbliżone wyglądem i zostaną przygotowane przez dietetyka. Zaproszenie do udziału w badaniu zostanie wręczone przy przyjęciu przed randomizacją.

Zbieranie danych

1. Szybkość przyrostu masy ciała (g/kg/dzień):

   Masa ciała będzie mierzona codziennie wagą cyfrową o dokładności 2g.

   Obliczanie przyrostu masy ciała (13,14,15):

   Przyrost masy ciała w g/kg na dzień = (W2 - W1) x 1000/(W1 x liczba dni od W1 do W2)

   Gdzie:

   • W1 = najniższa waga podczas pobytu NRW w kg (zwykle 1. dzień NRW-waga w przypadku dzieci marazmicznych, ale może się różnić w przypadku dzieci obrzękniętych)
   • W2 = masa w kg w dniu obliczeń

2. Spożycie (kcal/kg/dzień):

   W czasie pobytu w NRU asystentki badawcze odnotowują ilości podawanych i spożywanych diet testowych oraz spożywanej wody.

3. Obciążenie nerkowe substancjami rozpuszczonymi (mOsmol/l):

   Potencjalne obciążenie nerkami substancjami rozpuszczonymi: PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Gdzie, N= Zawartość azotu w diecie (mg/28=m.m.) Na= Zawartość sodu w diecie (mg/23=m.m.) Cl= Zawartość sodu w diecie (mg/35=m.m.) K= Zawartość potasu w diecie (mg/39=m.m.) Pa= Dostępny fosfor w diecie (mg/31=m.m.)

   Na gram przyrostu masy ciała zatrzymuje się 0,9 mOsm PRSL (4). RSL zostanie zatem oszacowane za pomocą równania: RSL est = PRSL - (0,9 x zysk) gdzie: RSL est i PRSL są wyrażone w mOsmolach na dzień, a przyrost to przyrost masy ciała w gramach na dzień (7).

4. Osmolalność sodu w surowicy i osocza:

   2 ml krwi zostanie pobrane z żyły łokciowej dziecka w dniach 1, 3 i 7 w celu pomiaru sodu, potasu, chlorków, całkowitego dwutlenku węgla, kreatyniny i osmolalności w surowicy. Pozwoli to na monitorowanie stanu osmolarnego dziecka, czyli hipernatremii. Próbki moczu punktowego w wyżej wymienionych dniach zostaną sprawdzone pod kątem ciężaru właściwego i stosunku osmolalności do kreatyniny. Mocz będzie zbierany do pediatrycznych worków na mocz. Standardowe metody będą stosowane do pomiaru elektrolitów, kreatyniny, osmolalności i ciężaru właściwego w Laboratorium Biochemii Klinicznej ICDDR,B.

5. Pozanerkowa utrata wody: Utrata płynów ustrojowych spowodowana biegunką i wymiotami zostanie zarejestrowana, podobnie jak gorączka, temperatura otoczenia i wilgotność.

Mierniki rezultatu:

1. Szybkość przyrostu masy ciała (g/kg/dzień)
2. Spożycie pokarmu (kcal/kg/dzień)
3. Spożycie mleka matki (jeśli dziecko jest karmione piersią) (g/kg/dzień) i (kcal/kg/dzień)
4. Obciążenie nerkowe substancjami rozpuszczonymi (mOsmol/l):

Oszacowanie wielkości próby:

W NRU szpitala Dhaka ICDDR,B, 124 dzieci cierpiących na SAM, którym podawano mleko modyfikowane dla niemowląt wraz z innymi zalecanymi wytycznymi WHO, miało dzienny średni przyrost masy ciała ± SD wynoszący 10,25 ± 6,7 g/kg/dzień. Jeżeli przyjmiemy, że przy F-100 lub rozcieńczonym F-100 tempo przyrostu masy ciała wyniesie 15 g/kg/d, to potrzebujemy 40 dzieci w każdej grupie z 80% mocą i 5% poziomem istotności. Jeśli badacze dodatkowo rozważą 10% ścieralność, wówczas każda grupa będzie wymagać 44 niemowląt. Tak więc badacze będą badać 44 niemowlęta w każdej grupie, co daje w sumie 132 dzieci w trzech grupach badawczych.

Analiza danych: Wszystkie formularze rejestracyjne będą wstępnie zakodowane i codziennie sprawdzane pod kątem kompletności i spójności. Różnice między grupami zostaną ocenione za pomocą testów chi-kwadrat dla proporcji i analizy wariancji (ANOVA) dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym. Przeprowadzony zostanie sparowany test t dla porównania par przed i po interwencji. Analiza będzie oparta na zamiarze leczenia. Analiza statystyczna będzie dostępna w pakiecie statystycznym dla nauk społecznych, wersja 11.5 dla systemu Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Analizy podgrup zostaną przeprowadzone w celu sprawdzenia, czy wiek ma zróżnicowany wpływ na obciążenie nerkami rozpuszczoną substancją w grupach.