Rehabilitering av undernärda spädbarn med F-100 eller utspädd F-100

Studiedesign: Detta är en randomiserad kontrollerad studie som jämför tre återhämtningsdieter och kommer att genomföras på en Nutrition Rehabilitation Unit (NRU).

Studiens varaktighet: 24 månader. Studieplats: Försöket kommer att äga rum på Dhaka Hospital i ICDDR, Bangladesh. Detta sjukhus har en hög fallbelastning, som toppar under april-oktober, och WHO:s riktlinjer för hantering av svårt undernärda barn med mindre förändringar följs. Diarré är ingångspunkten för alla patienter som går på sjukhuset, inklusive barn.

Metoder Under stabiliseringsfasen eller akutfashanteringen kommer barn att matas varannan timme med 130 ml/kg/dag F-75 tillsammans med annan nödvändig behandling enligt WHO:s riktlinjer (8). Bedömning av lämplighet för övergång till rehabiliteringsfas kommer att göras av ordinarie läkare på långtidsavdelningen enligt fastställda kriterier: i) återgång av aptit (dvs. hungrig, avslutar lätt en matning), ii) naso-magmatning krävs inte, iii) frånvarande eller obetydligt ödem, iv) upphörande av kräkningar, v) mindre än 3 vattniga avföringar/dag, och vi) inga kliniska tecken på infektion.

När de är redo för rehabiliteringsfasen kommer berättigade barn att överföras till NRU och randomiseras för att få någon av de tre dieterna (modersmjölksersättning, F-100 eller utspädd F-100). Under de första 2 dagarna på testdieterna kommer de att få 130 ml/kg/dag i 12 (2-timmars) foder och sedan 10 ml till vid varje foder tills en del är kvar. Detta motsvarar övergångsfasen i WHO:s riktlinjer. Under dessa 2 dagar kommer spädbarnens puls och andningsfrekvens att övervakas 3 timmar per timme för att ta reda på tecken på eventuell vätskeöverbelastning. Därefter kommer de att matas med 3 timmars intervall. Spädbarn kommer att matas av utbildad forskarpersonal och kommer att uppmuntras att äta tills de är mätta. Att vara "full" kommer att definieras som två på varandra följande avslag när foder återbjuds. Vatten kommer att vara fritt tillgängligt mellan matningarna. Ammade barn kommer att fortsätta att ammas. Puls och andningsfrekvens och temperatur kommer att övervakas var 8:e timme. Om något av spädbarnen visar tecken på vätskeöverbelastning, kommer de att överföras till en avdelning för längre vistelse eller specialvård och kommer att hanteras enligt det standardiserade hanteringsprotokollet som tillämpas på Dhaka Hospital of ICDDR,B.

Alla barn som är i sällskap med mammor kommer att rådfrågas av professionell amningsrådgivare för relatering om barnet redan är avvänt från bröstet.

Mätning av dieterna: Alla utfodringsepisoder kommer att ske under överinseende av studiepersonal. Matportioner kommer att vägas före och efter servering med hjälp av en elektronisk våg med ett grams precision, och den faktiska mängden som konsumeras kommer att beräknas genom att subtrahera matrester från den erbjudna mängden. Förvägda servetter kommer att tillhandahållas; all mat som uppstöts, kräks eller spills kommer att svabbas, vägas och dras från den erbjudna mängden.

Mätning av intag av bröstmjölk: Om det aktuella barnet ammas eller om laktationen har etablerats, kommer mammorna att uppmanas att amma dag och natt, enligt det vanliga matningsmönstret hemma innan studien eller om barnet krav. Vid varje amning kommer bröstmjölk att erbjudas tills barnet vägrar intag, och mängden förbrukad kommer att mätas genom provvägning före och efter amning, samtidigt som man säkerställer att barnet bär samma kläder vid varje vägning. Varje amningsepisod som initieras efter att ha tagit en vikt efter matningen kommer att betraktas som en ny episod, och intaget kommer att mätas på liknande sätt. Bröstmjölksintaget kommer att mätas genom att registrera skillnaden i barnets vikt före och efter matningen, med hjälp av en elektronisk våg med två grams precision, och viktförändringen kommer att justeras för barnspecifika okänsliga förluster, som kommer att mätas på samma balans i minst 30 minuter varje dag. Varaktigheten av varje amningsavsnitt kommer att mätas med ett stoppur, och amningens varaktighet och frekvens under 24 timmar kommer också att registreras.

Utskrivningskriterier: Kroppsviktökning 15 % av intagningens kroppsvikt eller så snart barnet blir ödemfritt eller om barnet har en ödemfri vikt-för-längd Z-score ≥ 2.

Uppföljning: Vid utskrivningen kommer mamman/vårdaren att uppmanas att ta med sitt barn till näringsuppföljningsenheten efter 2 veckor, därefter månadsvis i 3 månader. Vid varje besök kommer barnet att mätas för vikt, längd och mitten av överarmens omkrets och kommer även att undersökas för eventuella sjukdomar. Om någon av barnen inte kommer för schemalagd uppföljning kommer studiepersonalen att besöka sina respektive hem för att veta försökspersonernas välbefinnande och status.

Deuteriumoxidspädningsteknik för bedömning av kroppssammansättning:

Följande procedur för bedömning av kroppssammansättning kommer att utföras den dag då barnet kommer att överföras till NRU och upprepas vid tidpunkten för utskrivning.

Deuteriumoxid (2H2O) kommer att användas för bedömning av kroppssammansättningen. Vid inskrivningen kommer baslinje salivprover att samlas in. Efter insamling av baslinje salivprover kommer 5 g deuteriumoxidmärkt vatten att matas till studiebarnet. Barn bör undvika att dricka vatten under jämviktsperioden, dvs 3-4 timmar efter intag av den stabila isotopdosen. Enligt rekommendationen från Internationella atomenergiorganets (IAEA) fälthandbok (9), kommer två salivprover efter dosering att samlas in vid 3:e och 4:e timmen. Koncentrationen av deuteriumoxid i salivprover kommer att mätas med Fourier Transform Infrared Spectrometer (FTIR) och för uppskattning av totalt kroppsvatten (TBW). Efteråt från uppmätt TBW kan mängden fettfri massa (FFM) uppskattas. Kroppsfettmassa (FM) är skillnaden mellan kroppsvikt och fettfri massa (10).

Därför kommer salivprover för varje barn att samlas in 6 gånger (2 baslinje och 4 efter dos) under loppet av NRU-vistelsen.

Beräkning av kroppssammansättning:

Spädningsutrymmet för 2H (VD) är 4,1 % högre än TBW på grund av utbyte av H med icke-vattenhaltigt H i kroppen TBW (kg) = VD /1,041 Där, VD (kg) = Dos 2H2O (mg)/anrikning 2H i saliv (mg/kg) FFM (kg) = TBW (kg) / hydratiseringskoefficient*

• Hydration faktor = Hydration av FFM (%FFM)/100 Fettmassa (FM) beräknas som skillnaden mellan kroppsvikt och FFM FM (kg) = kroppsvikt (kg) - FFM (kg) Resultaten uttrycks ofta som % kroppsvikt FM (%) = FM (kg) / kroppsvikt (kg) x 100
• Se tabell 2; Vätskefaktor för barn (11, 12) Randomisering Efter bedömning av lämplighet för att påbörja rehabiliteringsfasen kommer spädbarn att randomiseras till testdieterna i block om 6 med hjälp av en slumptalstabell (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA). Tilldelning kommer att döljas i förseglade kuvert. Koderna kommer att förvaras säkra och inte trasiga tills dataanalysen är klar. Sjukvårds- och omvårdnadspersonal och barnens vårdare kommer att vara blinda för den formel som ges. Modersmjölksersättning, F-100 och utspädd F-100 kommer att likna så mycket som möjligt till utseendet och kommer att förberedas av dietisten. Inbjudan att delta i forskningen kommer att ges vid antagningen före randomisering.

Datainsamling

1. Viktökningshastighet (g/kg/dag):

   Kroppsvikten kommer att mätas dagligen med en digital våg, precision 2g.

   Beräkning av viktökning (13,14,15):

   Viktuppgång i g/kg.dag = (W2 - W1) x 1000/(W1 x antal dagar från W1 till W2)

   Var:

   • W1 = lägsta vikt under NRW-vistelsen i kg (vanligtvis 1:a dagen av NRW-vikt när det gäller marasmiska barn, men det kan variera för ödematösa barn)
   • W2 = vikt i kg på beräkningsdagen

2. Intag (kcal/kg/dag):

   Under vistelsen på NRU kommer mängder av testdieter som erbjuds och äts, samt vatten som konsumeras, att registreras av forskningsassistenterna.

3. Renal mängd lösta ämnen (mOsmol/l):

   Potentiell njurhalt av lösta ämnen: PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Där, N= Kvävehalt i kosten (mg/28=mosm) Na= Natriumhalt i kosten (mg/23=mosm) Cl= Natriumhalt i kosten (mg/35=mosm) K= Kaliumhalt i kosten (mg/39=mosm) Pa= Tillgänglig Fosforhalt i kosten (mg/31=mosm)

   0,9 mOsm PRSL behålls per gram viktökning (4). RSL kommer därför att uppskattas med hjälp av ekvationen: RSL est = PRSL - (0,9 x ökning) Där: RSL est och PRSL uttrycks som mOsmoles per dag och ökning är viktökning i gram per dag (7).

4. Serumnatrium och plasmaosmolalitet:

   Två ml blod kommer att tas från antecubital ven hos barnet dag 1, 3 och 7 för att mäta serumnatrium, kalium, klorid, total koldioxid, kreatinin och osmolalitet. Detta kommer att möjliggöra övervakning av barnets osmolära tillstånd, dvs hypernatremi. Punkturinprover på ovan nämnda dagar kommer att kontrolleras med avseende på specifik vikt och osmolalitet/kreatininförhållande. Urin kommer att samlas upp i pediatriska urinuppsamlarpåsar. Standardmetoder kommer att användas för att mäta elektrolyter, kreatinin, osmolalitet och specifik vikt i Clinical Biochemistry Laboratory of ICDDR,B.

5. Extrarenal vattenförlust: Förlust av kroppsvätskor på grund av diarré och kräkningar kommer att registreras, liksom feber, omgivningstemperatur och luftfuktighet.

Utfallsmått:

1. Viktökningshastighet (g/kg/dag)
2. Matintag (kcal/kg/dag)
3. Bröstmjölksintag (om barnet ammas) (g/kg/d) och (kcal/kg/d)
4. Renal mängd lösta ämnen (mOsmol/l):

Uppskattning av provstorlek:

På NRU vid Dhaka Hospital i ICDDR,B hade 124 barn som led av SAM som behandlades med modersmjölksersättning tillsammans med andra rekommenderade WHO-riktlinjer en daglig medelvärde ± SD viktökning på 10,25 ± 6,7 g/kg/dag. Om vi ​​antar att med F-100 eller utspädd F-100 kommer viktökningen att vara 15 g/kg/d, då kräver vi 40 barn i varje grupp med 80 % kraft och 5 % signifikansnivå. Om utredarna vidare överväger 10 % förslitning kommer varje grupp att kräva 44 spädbarn. Så utredarna kommer att studera 44 spädbarn i varje grupp vilket ger totalt 132 barn i tre studiegrupper.

dataanalys: Alla registreringsformulär kommer att förkodas och kontrolleras dagligen för fullständighet och konsekvens. Skillnader mellan grupperna kommer att bedömas med hjälp av chi-kvadrattest för proportioner och variansanalys (ANOVA) för normalfördelade kontinuerliga variabler. Parat t-test för parad jämförelse före och efter interventionen kommer att utföras. Analysen kommer att vara på intention-to-treat-basis. Statistisk analys kommer att göras med Statistical Package for the Social Sciences, version 11.5 för Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill). Undergruppsanalyser kommer att genomföras för att testa om ålder har en differentiell effekt på njurbelastningen av lösta ämnen bland grupperna.