Rehabilitace podvyživených kojenců pomocí F-100 nebo zředěného F-100

Design studie: Toto je randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající tři regenerační diety a bude provedena na Nutriční rehabilitační jednotce (NRU).

Délka studia: 24 měsíců. Místo studie: Zkouška se bude konat v nemocnici Dhaka v ICDDR v Bangladéši. Tato nemocnice má vysoký počet případů, který dosahuje vrcholu během dubna až října, a jsou dodržovány pokyny WHO pro léčbu těžce podvyživených dětí s drobnými úpravami. Průjem je vstupním bodem pro všechny pacienty navštěvující nemocnici, včetně dětí.

Metody Během stabilizační fáze nebo řízení akutní fáze budou děti krmeny každé 2 hodiny 130 ml/kg/den F-75 spolu s dalšími nezbytnými opatřeními podle doporučení WHO (8). Posouzení vhodnosti přechodu do rehabilitační fáze provedou běžní lékaři na oddělení pro dlouhodobější pobyty podle stanovených kritérií: i) návrat chuti k jídlu (tj. hladový, snadno se krmí), ii) není vyžadována naso-gastrická výživa, iii) chybějící nebo nevýznamný edém, iv) ustání zvracení, v) méně než 3 vodnaté stolice/den a vi) žádné klinické příznaky infekce.

Až budou připraveny na rehabilitační fázi, budou způsobilé děti přemístěny do NRU a randomizovány do jedné ze tří diet (kojenecká výživa, F-100 nebo zředěná F-100). První 2 dny na testovacích dietách budou krmeni 130 ml/kg/den ve 12 (2hodinových) krmích a poté o 10 ml více při každém krmení, dokud nějaké nezbude. To je ekvivalentní přechodné fázi v pokynech WHO. Během těchto 2 dnů se bude každé 3 hodiny monitorovat puls a frekvence dýchání kojenců, aby se zjistily známky možného přetížení tekutinami. Poté budou krmena v 3 hodinových intervalech. Kojenci budou krmeni vyškoleným výzkumným personálem a budou vyzváni, aby jedli až do sytosti. Být „plný“ bude definován jako dvě po sobě jdoucí odmítnutí, když je krmivo znovu nabízeno. Voda bude mezi krmeními volně dostupná. Kojené děti budou nadále kojeny. Puls a frekvence dýchání a teplota budou monitorovány každých 8 hodin. Pokud některé z kojenců vykazuje známky přetížení tekutinami, bude přemístěno na oddělení s delším pobytem nebo na oddělení speciální péče a bude vedeno podle standardizovaného protokolu péče praktikovaného v nemocnici Dhaka ICDDR,B.

Všem dětem v doprovodu matek bude odborná poradkyně při kojení konzultovat relaktace, pokud je dítě již odstaveno od prsu.

Měření diet: Všechny epizody krmení budou probíhat pod dohledem personálu studie. Porce jídla se před a po podávání zváží pomocí elektronických vah s přesností na jeden gram a skutečné zkonzumované množství se vypočítá odečtením zbytků jídla od nabízeného množství. Budou poskytnuty předem zvážené ubrousky; jakékoli jídlo, které je vyvráceno, vyzvraceno nebo rozlité, bude otřeno, zváženo a odečteno od nabízeného množství.

Měření příjmu mateřského mléka: Pokud je konkrétní dítě kojeno nebo byla zjištěna relaktace, pak budou matky požádány, aby kojily ve dne i v noci, podle obvyklého způsobu krmení doma před zahájením studie nebo pokud dítě Požadavky. Při každém kojení bude mateřské mléko nabízeno, dokud dítě neodmítne další příjem, a zkonzumované množství bude měřeno zkušebním vážením před a po kojení, přičemž se zajistí, aby dítě mělo na každé vážení stejné oblečení. Každá epizoda kojení zahájená po zvážení hmotnosti po krmení bude považována za novou epizodu a příjem se bude měřit podobně. Příjem mateřského mléka bude měřen záznamem rozdílu hmotnosti dítěte před a po krmení pomocí elektronické váhy s přesností na dva gramy a změna hmotnosti bude upravena o necitlivé ztráty specifické pro dítě, které budou měřeny na stejnou rovnováhu po dobu alespoň 30 minut každý den. Doba trvání každé epizody kojení bude měřena pomocí stopek a bude také zaznamenána délka a frekvence kojení za 24 hodin.

Kritéria propuštění: Přírůstek tělesné hmotnosti 15 % tělesné hmotnosti při přijetí nebo jakmile se dítě zbaví edému nebo pokud má dítě Z-skóre bez otoků v poměru k délce ≥ 2.

Sledování: V době propuštění bude matka/pečovatel požádána, aby své dítě přivedla na oddělení nutriční kontroly po 2 týdnech, poté měsíčně po dobu 3 měsíců. Při každé návštěvě bude dítěti změřena váha, výška a obvod nadloktí a bude také vyšetřen na případné nemoci. Pokud se některé z dětí nedostaví na plánovanou kontrolu, studijní personál navštíví jejich příslušné domovy, aby se seznámil s blahobytem a postavením subjektů.

Technika ředění oxidu deuteria pro posouzení složení těla:

Následující postup pro posouzení tělesného složení bude proveden v den převozu dítěte na NRU a zopakován v době propuštění.

Pro hodnocení tělesného složení bude použit oxid deuterium (2H2O). Po zápisu budou odebrány základní vzorky slin. Po odběru základních vzorků slin se studovanému dítěti podá 5 g vody značené oxidem deuteria. Děti by se měly vyvarovat pití vody během období rovnováhy, tj. 3-4 hodiny po požití stabilní dávky izotopu. Podle doporučení terénní příručky Mezinárodní agentury pro atomovou energii (IAEA) (9) budou ve 3. a 4. hodině odebrány dva vzorky slin po podání dávky. Koncentrace oxidu deuteria ve vzorcích slin bude měřena infračerveným spektrometrem s Fourierovou transformací (FTIR) a pro odhad celkové tělesné vody (TBW). Následně z naměřeného TBW lze odhadnout množství hmoty bez tuku (FFM). Hmotnost tělesného tuku (FM) je rozdíl mezi tělesnou hmotností a hmotností bez tuku (10).

Proto budou každému dítěti odebrány vzorky slin 6krát (2 základní hodnoty a 4krát po dávce) během pobytu v NRU.

Výpočet složení těla:

Ředicí prostor 2H (VD) je o 4,1 % vyšší než TBW v důsledku výměny H za nevodný H v těle TBW (kg) = VD /1,041 kde, VD (kg) = dávka 2H2O (mg)/obohacení 2H ve slinách (mg/kg) FFM (kg) = TBW (kg) / hydratační koeficient*

• Hydratační faktor = Hydratace FFM (%FFM)/100 Tuková hmotnost (FM) se vypočítá jako rozdíl mezi tělesnou hmotností a FFM FM (kg) = tělesná hmotnost (kg) - FFM (kg) Výsledky jsou často vyjádřeny jako % tělesné hmotnosti FM (%) = FM (kg) / tělesná hmotnost (kg) x 100
• Viz tabulka 2; Hydratační faktor pro děti (11, 12) Randomizace Po posouzení vhodnosti pro zahájení rehabilitační fáze budou kojenci randomizováni do testovacích diet v blocích po 6 pomocí tabulky náhodných čísel (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA). Příděl bude ukryt v zalepených obálkách. Kódy budou uchovány v bezpečí a nebudou porušeny, dokud nebude analýza dat dokončena. Lékařský a ošetřovatelský personál a pečovatelé o děti budou slepí, pokud jde o daný vzorec. Kojenecká výživa, F-100 a zředěný F-100 budou vzhledově co nejvíce podobné a připraví je dietolog. Pozvánka k účasti na výzkumu bude předána při přijetí před randomizací.

Sběr dat

1. Rychlost přírůstku hmotnosti (g/kg/den):

   Tělesná hmotnost bude denně měřena digitální váhou s přesností 2g.

   Výpočet přírůstku hmotnosti (13,14,15):

   Přírůstek hmotnosti v g/kg.den = (W2 - W1) x 1000/(W1 x počet dní od W1 do W2)

   Kde:

   • W1 = nejnižší hmotnost během pobytu NRW v kg (obvykle 1. den hmotnosti NRW v případě marasmických dětí, ale může se lišit v případě edematózních dětí)
   • W2 = hmotnost v kg v den výpočtu

2. Příjem (kcal/kg/den):

   Během pobytu na NRU budou výzkumní asistenti zaznamenávat množství nabízených a snědených testovacích diet a spotřebované vody.

3. Renální solutová zátěž (mOsmol/l):

   Potenciální zátěž ledvinami: PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Kde, N= Obsah dusíku v potravě (mg/28=mosm) Na= Obsah sodíku v potravě (mg/23=mosm) Cl= Obsah sodíku v potravě (mg/35=mosm) K= obsah draslíku ve stravě (mg/39=mosm) Pa= dostupný obsah fosforu v potravě (mg/31=mosm)

   0,9 mOsm PRSL se zadrží na gram přírůstku hmotnosti (4). RSL bude proto odhadnut pomocí rovnice: RSL est = PRSL - (0,9 x přírůstek) Kde: RSL est a PRSL jsou vyjádřeny jako mOsmoly za den a přírůstek je přírůstek hmotnosti v gramech za den (7).

4. Osmolalita sérového sodíku a plazmy:

   Z antekubitální žíly dítěte budou odebrány 2 ml krve 1., 3. a 7. den pro měření sodíku, draslíku, chloridu, celkového oxidu uhličitého, kreatininu a osmolality v séru. To umožní monitorování osmolárního stavu dítěte, tj. hypernatremie. Vzorky spotové moči ve výše uvedené dny budou zkontrolovány na specifickou hmotnost a poměr osmolality/kreatininu. Moč bude odebírána do dětských sáčků na sběr moči. Standardní metody budou použity pro měření elektrolytů, kreatininu, osmolality a specifické hmotnosti v Laboratoři klinické biochemie ICDDR,B.

5. Extrarenální ztráty vody: Bude zaznamenána ztráta tělesných tekutin v důsledku průjmu a zvracení, stejně jako horečka, teplota a vlhkost prostředí.

Výsledná opatření:

1. Rychlost přírůstku hmotnosti (g/kg/den)
2. Příjem potravy (kcal/kg/den)
3. Příjem mateřského mléka (pokud je dítě kojeno) (g/kg/d) a (kcal/kg/d)
4. Renální solutová zátěž (mOsmol/l):

Odhad velikosti vzorku:

V NRU of Dhaka Hospital of ICDDR,B, 124 dětí trpících SAM, které byly léčeny kojeneckou výživou spolu s dalšími doporučenými směrnicemi WHO, mělo denní průměr ± SD přírůstek hmotnosti 10,25 ± 6,7 g/kg/den. Pokud předpokládáme, že s F-100 nebo zředěným F-100 bude rychlost přírůstku hmotnosti 15 g/kg/den, pak požadujeme 40 dětí v každé skupině s 80% silou a 5% hladinou významnosti. Pokud vyšetřovatelé dále zvažují 10% úbytek, pak každá skupina bude vyžadovat 44 kojenců. Výzkumníci tedy budou studovat 44 kojenců v každé skupině, takže celkem 132 dětí ve třech studijních skupinách.

Analýza dat: Všechny formuláře pro záznamy budou předkódovány a denně kontrolovány z hlediska úplnosti a konzistence. Rozdíly mezi skupinami budou hodnoceny pomocí chí-kvadrát testů pro proporce a analýzy rozptylu (ANOVA) pro normálně rozložené spojité proměnné. Bude proveden párový t-test pro párové srovnání před a po intervenci. Analýza bude probíhat na základě záměru léčby. Statistická analýza bude provedena pomocí Statistického balíčku pro společenské vědy, verze 11.5 pro Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Provedou se analýzy podskupin, aby se otestovalo, zda má věk rozdílný vliv na zátěž ledvinami mezi skupinami.