Rehabilitering af underernærede spædbørn med F-100 eller fortyndet F-100

Undersøgelsesdesign: Dette er et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner tre restitutionsdiæter og vil blive udført på en Nutrition Rehabilitation Unit (NRU).

Undersøgelsens varighed: 24 måneder. Studiested: Forsøget vil finde sted på Dhaka Hospital i ICDDR, Bangladesh. Dette hospital har en høj sagsbelastning, der topper i april-oktober, og WHOs retningslinjer for håndtering af alvorligt underernærede børn med mindre ændringer følges. Diarré er indgangspunktet for alle patienter, der går på hospitalet, inklusive børn.

Metoder Under stabiliseringsfasen eller den akutte fasebehandling vil børn hver 2. time blive fodret med 130 ml/kg/dag F-75 sammen med anden nødvendig behandling i henhold til WHOs retningslinjer (8). Bedømmelse af egnethed til overførsel til genoptræningsfasen vil blive truffet af de faste læger på længerevarende afdeling efter fastsatte kriterier: i) tilbagevenden af ​​appetit (dvs. sulten, afslutter let fodring), ii) naso-gastrisk fodring er ikke påkrævet, iii) manglende eller ubetydelig ødem, iv) ophør af opkastning, v) mindre end 3 vandig afføring/dag, og vi) ingen kliniske tegn på infektion.

Når de er klar til rehabiliteringsfasen, vil berettigede børn blive overført til NRU og randomiseret til at modtage en af ​​de tre diæter (modermælkserstatning, F-100 eller fortyndet F-100). De første 2 dage på testdiæterne vil de blive fodret med 130 ml/kg/dag i 12 (2-timers) fodringer og derefter 10 ml mere ved hver fodring, indtil der er noget tilbage. Dette svarer til overgangsfasen i WHOs retningslinjer. I løbet af disse 2 dage vil spædbørns puls og respirationsfrekvenser blive overvåget 3 timer hver time for at finde ud af tegn på mulig væskeoverbelastning. Derefter vil de blive fodret med 3 timers mellemrum. Spædbørn vil blive fodret af uddannet forskningspersonale og vil blive opfordret til at spise, indtil de er mætte. At være 'fuld' vil blive defineret som to på hinanden følgende afslag, når foder genudbydes. Vand vil være frit tilgængeligt mellem fodringerne. Børn, der ammes, vil fortsat blive ammet. Puls og åndedrætsfrekvenser og temperatur vil blive overvåget hver 8. time. Hvis nogen af ​​spædbørnene viser tegn på væskeoverbelastning, vil de blive overført til længerevarende ophold eller specialafdeling og vil blive behandlet i overensstemmelse med den standardiserede behandlingsprotokol, der praktiseres på Dhaka Hospital i ICDDR,B.

Alle de børn, der er i følge med mødre, vil blive vejledt af professionel ammevejleder til reaktion, hvis barnet allerede er vænnet fra brystet.

Måling af diæterne: Alle fodringsepisoder vil foregå under opsyn af studiepersonale. Madportioner vil blive vejet før og efter servering ved hjælp af en elektronisk vægt med 1 grams præcision, og den faktiske forbrugte mængde vil blive beregnet ved at trække madrester fra den tilbudte mængde. Forvejede servietter vil blive leveret; enhver mad, der er opstødt, kastet op eller spildt, vil blive vasket, vejet og trukket fra den tilbudte mængde.

Måling af modermælksindtag: Hvis det pågældende barn ammes eller re-laktationen er etableret, vil mødrene blive bedt om at amme dag og nat i overensstemmelse med det sædvanlige fødemønster derhjemme forud for undersøgelsen, eller hvis barnet krav. Ved hver sygepleje tilbydes modermælk, indtil barnet nægter yderligere indtagelse, og den indtaget mængde vil blive målt ved testvejning før og efter amning, samtidig med at det sikres, at barnet bærer det samme tøj ved hver vejning. Hver sygeplejeepisode, der påbegyndes efter at have taget en vægt efter fodring, vil blive betragtet som en ny episode, og indtaget vil blive målt på samme måde. Modermælksindtaget vil blive målt ved at registrere forskellen i barnets vægt før og efter foderet ved hjælp af en elektronisk balance med to grams præcision, og vægtændringen vil blive justeret for børnespecifikke ufølsomme tab, som vil blive målt på samme balance i mindst 30 minutter hver dag. Varigheden af ​​hver amningsepisode vil blive målt ved hjælp af et stopur, og varigheden og hyppigheden af ​​amning i 24 timer vil også blive registreret.

Udskrivningskriterier: Kropsvægtøgning 15 % af den indlagte kropsvægt eller så snart spædbarnet bliver ødemfrit, eller hvis barnet har en ødemfri vægt-for-længde Z-score ≥ 2.

Opfølgning: Ved udskrivelsen vil mor/plejer blive bedt om at bringe sit barn til ernæringsopfølgningsenheden efter 2 uger, derefter månedligt i 3 måneder. Ved hvert besøg vil barnet blive målt for vægt, højde og midt på overarmens omkreds og vil også blive undersøgt for eventuel sygdom. Hvis nogen af ​​børnene undlader at komme til planlagt opfølgning, vil studiepersonale besøge deres respektive hjem for at kende forsøgspersonernes trivsel og status.

Deuteriumoxidfortyndingsteknik til vurdering af kropssammensætning:

Følgende procedure for vurdering af kropssammensætning vil blive udført den dag, spædbarnet overføres til NRU og gentages på udskrivelsestidspunktet.

Deuteriumoxid (2H2O) vil blive brugt til vurdering af kropssammensætning. Ved tilmelding vil der blive indsamlet baseline spytprøver. Efter indsamling af baseline-spytprøver vil der blive givet 5 g deuteriumoxidmærket vand til undersøgelsens spædbarn. Børn bør undgå at drikke vand i ækvilibreringsperioden, dvs. 3-4 timer efter indtagelse af den stabile isotopdosis. I henhold til anbefalingen fra Det Internationale Atomenergiagenturs (IAEA) feltmanual (9), vil to efter-dosis spytprøver blive indsamlet ved 3. og 4. time. Koncentrationen af ​​deuteriumoxid i spytprøver vil blive målt med Fourier Transform Infrared Spectrometer (FTIR) og for total kropsvand (TBW) estimering. Efterfølgende ud fra målt TBW kan mængden af ​​fedtfri masse (FFM) estimeres. Kropsfedtmasse (FM) er forskellen mellem kropsvægt og fedtfri masse (10).

Derfor vil spytprøver for hvert barn blive indsamlet 6 gange (2 baseline og 4 efter dosis) i løbet af NRU-opholdet.

Beregning af kropssammensætning:

Fortyndingsrummet for 2H (VD) er 4,1 % højere end TBW på grund af udveksling af H med ikke-vandigt H i kroppen TBW (kg) = VD /1,041 Hvor, VD (kg) = Dosis 2H2O (mg)/berigelse 2H i spyt (mg/kg) FFM (kg) = TBW (kg) / hydreringskoefficient*

• Hydration faktor = Hydration af FFM (%FFM)/100 Fedtmasse (FM) beregnes ved forskel mellem kropsvægt og FFM FM (kg) = kropsvægt (kg) - FFM (kg) Resultaterne udtrykkes ofte som % kropsvægt FM (%) = FM (kg) / kropsvægt (kg) x 100
• Se venligst tabel 2; Hydrationsfaktor for børn (11, 12) Randomisering Efter vurdering af egnet til at påbegynde rehabiliteringsfasen, vil spædbørn blive randomiseret til testdiæterne i blokke af 6 ved hjælp af en tilfældig taltabel (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA). Tildeling vil blive skjult i forseglede kuverter. Koderne vil blive opbevaret sikre og ikke ødelagt, før dataanalysen er færdig. Læge- og plejepersonale og børnenes plejere vil være blinde med hensyn til den givne formel. Modermælkserstatning, F-100 og fortyndet F-100 vil ligne så meget som muligt i udseende og vil blive tilberedt af diætisten. Invitationen til at deltage i forskningen vil blive givet ved optagelsen inden randomisering.

Dataindsamling

1. Vægtstigningshastighed (g/kg/dag):

   Kropsvægten vil blive målt dagligt med en digital vægt, præcision 2g.

   Beregning af vægtøgning (13,14,15):

   Vægtøgning i g/kg.dag = (W2 - W1) x 1000/(W1 x antal dage fra W1 til W2)

   Hvor:

   • W1 = laveste vægt under NRW-opholdet i kg (normalt 1. dag med NRW-vægt i tilfælde af marasmiske børn, men det kan variere i tilfælde af ødematøse børn)
   • W2 = vægt i kg på beregningsdagen

2. Indtag (kcal/kg/dag):

   Under opholdet på NRU vil mængder af testdiæter, der tilbydes og spises, samt vand indtaget, blive registreret af forskningsassistenterne.

3. Nyrebelastning af opløst stof (mOsmol/l):

   Potentiel nyrebelastning af opløst stof: PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Hvor, N= Nitrogenindhold i kosten (mg/28=mosm) Na= Natriumindhold i kosten (mg/23=mosm) Cl= Natriumindhold i kosten (mg/35=mosm) K= Kaliumindhold i kosten (mg/39=mosm) Pa= Tilgængeligt Fosforindhold i kosten (mg/31=mosm)

   0,9 mOsm PRSL tilbageholdes pr. gram vægtøgning (4). RSL vil derfor blive estimeret ved hjælp af ligningen: RSL est = PRSL - (0,9 x gain) Hvor: RSL est og PRSL er udtrykt som mOsmoler pr. dag, og gain er vægtøgning i gram pr. dag (7).

4. Serum natrium og plasma osmolalitet:

   To ml blod vil blive taget fra barnets antecubitale vene på dag 1, 3 og 7 til måling af serumnatrium, kalium, chlorid, total kuldioxid, kreatinin og osmolalitet. Dette vil tillade overvågning af barnets osmolære tilstand, dvs. hypernatriæmi. Punkturinprøver på de ovennævnte dage vil blive kontrolleret for vægtfylde og osmolalitet/kreatinin-forhold. Urin vil blive opsamlet i pædiatriske urinopsamlerposer. Standardmetoder vil blive brugt til at måle elektrolytter, kreatinin, osmolalitet og vægtfylde i Clinical Biochemistry Laboratory of ICDDR,B.

5. Ekstrarenalt vandtab: Tab af kropsvæsker på grund af diarré og opkastning vil blive registreret, ligesom feber, miljøtemperatur og luftfugtighed.

Resultatmål:

1. Vægtstigningshastighed (g/kg/dag)
2. Fødeindtag (kcal/kg/dag)
3. Modermælksindtag (hvis barnet ammes) (g/kg/d) og (kcal/kg/d)
4. Nyrebelastning af opløst stof (mOsmol/l):

Estimeret prøvestørrelse:

I NRU på Dhaka Hospital i ICDDR,B havde 124 børn, der led af SAM, som blev behandlet med modermælkserstatning sammen med andre anbefalede WHO-retningslinjer, en daglig gennemsnitlig ± SD vægtøgning på 10,25 ± 6,7 g/kg/dag. Hvis vi antager, at med F-100 eller fortyndet F-100 vil vægtøgningen være 15 g/kg/d, så kræver vi 40 børn i hver gruppe med 80 % kraft og 5 % signifikansniveau. Hvis efterforskerne yderligere overvejer 10 % nedslidning, vil hver gruppe kræve 44 spædbørn. Så efterforskerne vil studere 44 spædbørn i hver gruppe, hvilket giver i alt 132 børn i tre undersøgelsesgrupper.

dataanalyse: Alle registreringsformularer vil blive prækodet og kontrolleret dagligt for fuldstændighed og konsistens. Forskelle mellem grupperne vil blive vurderet ved hjælp af chi-kvadrattest for proportioner og variansanalyse (ANOVA) for normalfordelte kontinuerte variable. Parret t-test for parret sammenligning før og efter interventionen vil blive udført. Analysen vil være på intention-to-treat-basis. Statistisk analyse vil være med Statistical Package for the Social Sciences, version 11.5 til Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill). Undergruppeanalyser vil blive udført for at teste, om alder har en differentiel effekt på renal opløst stofmængde blandt grupperne.