Rehabilitation unterernährter Säuglinge mit F-100 oder verdünntem F-100

Studiendesign: Dies ist eine randomisierte kontrollierte Studie, die drei Erholungsdiäten vergleicht und in einer Nutrition Rehabilitation Unit (NRU) durchgeführt wird.

Studiendauer: 24 Monate. Studienort: Die Studie findet im Krankenhaus Dhaka des ICDDR, Bangladesch, statt. Dieses Krankenhaus hat eine hohe Fallzahl, die von April bis Oktober ihren Höhepunkt erreicht, und die WHO-Richtlinien für die Behandlung schwer unterernährter Kinder werden mit geringfügigen Änderungen befolgt. Durchfall ist der Einstiegspunkt für alle Patienten, die das Krankenhaus aufsuchen, einschließlich Kinder.

Methoden Während der Stabilisierungsphase oder des Akutphasenmanagements werden Kinder alle 2 Stunden mit 130 ml/kg/Tag F-75 zusammen mit anderen notwendigen Maßnahmen gemäß den WHO-Richtlinien (8) ernährt. Die Beurteilung der Eignung zur Verlegung in die Rehabilitationsphase erfolgt durch die niedergelassenen Ärzte der Langzeitstation nach festgelegten Kriterien: i) Wiederaufnahme des Appetits (d.h. hungrig, beendet problemlos eine Nahrungsaufnahme), ii) naso-gastrische Nahrungsaufnahme ist nicht erforderlich, iii) kein oder unbedeutendes Ödem, iv) Aufhören des Erbrechens, v) weniger als 3 wässrige Stühle/Tag und vi) keine klinischen Anzeichen einer Infektion.

Wenn sie für die Rehabilitationsphase bereit sind, werden geeignete Kinder in die NRU verlegt und randomisiert, um eine der drei Diäten (Säuglingsnahrung, F-100 oder verdünntes F-100) zu erhalten. An den ersten 2 Tagen der Testdiäten werden sie mit 130 ml/kg/Tag in 12 (2-stündlichen) Fütterungen und dann 10 ml mehr bei jeder Fütterung gefüttert, bis etwas übrig ist. Dies entspricht der Übergangsphase in den WHO-Leitlinien. Während dieser 2 Tage werden der Puls und die Atemfrequenz des Säuglings 3 Stunden lang überwacht, um die Anzeichen einer möglichen Flüssigkeitsüberlastung festzustellen. Danach werden sie in 3-Stunden-Intervallen gefüttert. Säuglinge werden von geschultem Forschungspersonal gefüttert und dazu ermutigt, satt zu essen. „Voll“ ist definiert als zwei aufeinanderfolgende Ablehnungen, wenn Futter erneut angeboten wird. Zwischen den Fütterungen ist Wasser frei verfügbar. Gestillte Kinder werden weiterhin gestillt. Puls- und Atemfrequenz sowie Temperatur werden alle 8 Stunden überwacht. Wenn eines der Säuglinge Anzeichen einer Flüssigkeitsüberlastung zeigt, wird es auf eine Langzeit- oder Spezialstation verlegt und gemäß dem standardisierten Behandlungsprotokoll behandelt, das im Dhaka Hospital of ICDDR, B praktiziert wird.

Alle Kinder, die von Müttern begleitet werden, werden von einer professionellen Stillberaterin beraten, wenn das Kind bereits von der Brust entwöhnt ist.

Messung der Diäten: Alle Fütterungsepisoden finden unter Aufsicht des Studienpersonals statt. Die Essensportionen werden vor und nach dem Servieren auf einer elektronischen Waage mit einer Genauigkeit von einem Gramm gewogen, und die tatsächlich verzehrte Menge wird berechnet, indem Essensreste von der angebotenen Menge abgezogen werden. Vorgewogene Servietten werden zur Verfügung gestellt; Erbrochenes, erbrochenes oder verschüttetes Essen wird abgetupft, gewogen und von der angebotenen Menge abgezogen.

Messung der Muttermilchaufnahme: Wenn das betreffende Kind gestillt wird oder eine erneute Laktation festgestellt wurde, werden die Mütter aufgefordert, Tag und Nacht gemäß dem üblichen Fütterungsmuster zu Hause vor der Studie oder dem Kind zu stillen Forderungen. Bei jedem Stillen wird Muttermilch angeboten, bis das Kind die weitere Aufnahme verweigert, und die aufgenommene Menge wird durch Testwiegen vor und nach dem Stillen gemessen, wobei sichergestellt wird, dass das Kind bei jedem Wiegen die gleiche Kleidung trägt. Jede Stillepisode, die nach der Gewichtsabnahme nach der Nahrungsaufnahme begonnen wird, wird als neue Episode betrachtet, und die Aufnahme wird auf ähnliche Weise gemessen. Die Muttermilchaufnahme wird gemessen, indem der Gewichtsunterschied des Kindes vor und nach dem Füttern mit einer elektronischen Waage mit einer Genauigkeit von zwei Gramm aufgezeichnet wird, und die Gewichtsveränderung wird um kindspezifische nicht wahrnehmbare Verluste bereinigt, die am gemessen werden Gleiches Gleichgewicht für mindestens 30 Minuten jeden Tag. Die Dauer jeder Stillepisode wird mit einer Stoppuhr gemessen, und die Dauer und Häufigkeit des Stillens in 24 Stunden werden ebenfalls aufgezeichnet.

Entlassungskriterien: Körpergewichtszunahme 15 % des Aufnahmekörpergewichts oder sobald das Kind ödemfrei wird oder wenn das Kind einen ödemfreien Längengewichts-Z-Wert ≥ 2 hat.

Nachsorge: Zum Zeitpunkt der Entlassung wird die Mutter/Betreuungsperson gebeten, ihr Kind nach 2 Wochen und dann monatlich für 3 Monate in die Ernährungsnachsorgeeinheit zu bringen. Bei jedem Besuch werden das Gewicht, die Größe und der mittlere Oberarmumfang des Kindes gemessen und auch auf eventuelle Krankheiten untersucht. Wenn eines der Kinder nicht zur geplanten Nachsorge kommt, besucht das Studienpersonal die jeweiligen Häuser, um das Wohlergehen und den Status der Probanden zu erfahren.

Deuteriumoxid-Verdünnungstechnik zur Beurteilung der Körperzusammensetzung:

Das folgende Verfahren zur Beurteilung der Körperzusammensetzung wird am Tag der Verlegung des Säuglings in die NRU durchgeführt und zum Zeitpunkt der Entlassung wiederholt.

Deuteriumoxid (2H2O) wird zur Beurteilung der Körperzusammensetzung verwendet. Bei der Einschreibung werden Basislinien-Speichelproben gesammelt. Nach der Entnahme von Speichelproben zu Studienbeginn werden dem Studienkind 5 g mit Deuteriumoxid markiertes Wasser verabreicht. Kinder sollten während der Äquilibrierungszeit, d. h. 3-4 Stunden nach Einnahme der stabilen Isotopendosis, das Trinken von Wasser vermeiden. Gemäß der Empfehlung des Feldhandbuchs der Internationalen Atomenergiebehörde (IAEA) (9) werden nach der 3. und 4. Stunde zwei Speichelproben nach der Verabreichung entnommen. Die Konzentration von Deuteriumoxid in Speichelproben wird mit einem Fourier-Transformations-Infrarotspektrometer (FTIR) und zur Schätzung des Gesamtkörperwassers (TBW) gemessen. Anschließend kann aus der gemessenen TBW die Menge an fettfreier Masse (FFM) geschätzt werden. Die Körperfettmasse (FM) ist die Differenz zwischen Körpergewicht und fettfreier Masse (10).

Daher werden für jedes Kind während des NRU-Aufenthalts 6 Speichelproben entnommen (2 Mal zu Beginn und 4 Mal nach der Dosis).

Berechnung der Körperzusammensetzung:

Der Verdünnungsraum von 2H (VD) ist 4,1 % höher als TBW aufgrund des Austauschs von H mit nichtwässrigem H im Körper TBW (kg) = VD /1,041 Wobei VD (kg) = Dosis 2H2O (mg)/Anreicherung 2H im Speichel (mg/kg) FFM (kg) = TBW (kg) / Hydratationskoeffizient*

• Hydratationsfaktor = Hydratation von FFM (%FFM)/100 Fettmasse (FM) wird aus der Differenz zwischen Körpergewicht und FFM berechnet FM (kg) = Körpergewicht (kg) - FFM (kg) Die Ergebnisse werden oft als % Körpergewicht FM ausgedrückt (%) = FM (kg) / Körpergewicht (kg) x 100
• Siehe Tabelle 2; Hydratationsfaktor für Kinder (11, 12) Randomisierung Nach der Beurteilung, ob sie für den Beginn der Rehabilitationsphase geeignet sind, werden die Säuglinge unter Verwendung einer Zufallszahlentabelle (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA) randomisiert den Testdiäten in Blöcken von 6 zugeteilt. Die Zuteilung wird in verschlossenen Umschlägen versteckt. Die Codes werden sicher aufbewahrt und nicht gebrochen, bis die Datenanalyse abgeschlossen ist. Ärztliches und pflegerisches Personal sowie die Kinderbetreuer sind gegenüber der angegebenen Rezeptur blind. Säuglingsanfangsnahrung, F-100 und verdünntes F-100 haben ein möglichst ähnliches Aussehen und werden vom Ernährungsberater zubereitet. Die Einladung zur Teilnahme an der Forschung erfolgt bei der Zulassung vor der Randomisierung.

Datensammlung

1. Gewichtszunahmerate (g/kg/Tag):

   Das Körpergewicht wird täglich mit einer digitalen Waage, Genauigkeit 2 g, gemessen.

   Berechnung der Gewichtszunahme (13,14,15):

   Gewichtszunahme in g/kg.Tag = (W2 - W1) x 1000/(W1 x Anzahl der Tage von W1 bis W2)

   Wo:

   • W1 = niedrigstes Gewicht während des NRW-Aufenthalts in kg (in der Regel der 1. Tag des NRW-Gewichts bei marasmischen Kindern, kann aber bei ödematösen Kindern abweichen)
   • W2 = Gewicht in kg am Berechnungstag

2. Aufnahme (kcal/kg/Tag):

   Während des Aufenthaltes am NRU werden die Mengen der angebotenen und verzehrten Testdiäten sowie der Wasserverbrauch von den wissenschaftlichen Hilfskräften erfasst.

3. Renale Belastung mit gelösten Stoffen (mOsmol/l):

   Mögliche Belastung der Nieren mit gelösten Stoffen: PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Wobei N = Stickstoffgehalt der Nahrung (mg/28 = mosm) Na = Natriumgehalt der Nahrung (mg/23 = mosm) Cl = Natriumgehalt der Nahrung (mg/35=mosm) K= Kaliumgehalt der Nahrung (mg/39=mosm) Pa= verfügbarer Phosphorgehalt der Nahrung (mg/31=mosm)

   0,9 mOsm PRSL werden pro Gramm Gewichtszunahme zurückgehalten (4). RSL wird daher anhand der folgenden Gleichung geschätzt: RSL est = PRSL – (0,9 x Zunahme) Wobei: RSL est und PRSL als mOsmol pro Tag ausgedrückt werden und die Zunahme die Gewichtszunahme in Gramm pro Tag ist (7).

4. Serumnatrium und Plasmaosmolalität:

   An den Tagen 1, 3 und 7 werden 2 ml Blut aus der antekubitalen Vene des Kindes entnommen, um Natrium, Kalium, Chlorid, Gesamtkohlendioxid, Kreatinin und Osmolalität im Serum zu messen. Dies ermöglicht die Überwachung des osmolaren Zustands des Kindes, d. h. Hypernatriämie. Spot-Urinproben an den oben genannten Tagen werden auf spezifisches Gewicht und Osmolalität/Kreatinin-Verhältnis untersucht. Der Urin wird in pädiatrischen Urinsammelbeuteln gesammelt. Standardmethoden werden zur Messung von Elektrolyten, Kreatinin, Osmolalität und spezifischem Gewicht im Labor für klinische Biochemie des ICDDR, B, verwendet.

5. Extrarenale Wasserverluste: Der Verlust von Körperflüssigkeiten durch Durchfall und Erbrechen wird ebenso erfasst wie Fieber, Umgebungstemperatur und Luftfeuchtigkeit.

Zielparameter:

1. Gewichtszunahmerate (g/kg/Tag)
2. Nahrungsaufnahme (kcal/kg/Tag)
3. Muttermilchaufnahme (wenn das Kind gestillt wird) (g/kg/d) und (kcal/kg/d)
4. Renale Belastung mit gelösten Stoffen (mOsmol/l):

Schätzung der Stichprobengröße:

In der NRU des Dhaka Hospital of ICDDR,B hatten 124 Kinder mit SAM, die mit Säuglingsanfangsnahrung zusammen mit anderen empfohlenen WHO-Richtlinien behandelt wurden, eine tägliche mittlere ± SD Gewichtszunahme von 10,25 ± 6,7 g/kg/Tag. Wenn wir davon ausgehen, dass mit F-100 oder verdünntem F-100 die Gewichtszunahmerate 15 g/kg/d beträgt, dann benötigen wir 40 Kinder in jeder Gruppe mit 80 % Power und 5 % Signifikanzniveau. Wenn die Ermittler außerdem 10 % Abnutzung in Betracht ziehen, benötigt jede Gruppe 44 Säuglinge. Die Forscher werden also 44 Säuglinge in jeder Gruppe untersuchen, was insgesamt 132 Kinder in drei Studiengruppen ergibt.

Datenanalyse: Alle Erfassungsformulare werden vorcodiert und täglich auf Vollständigkeit und Konsistenz geprüft. Unterschiede zwischen den Gruppen werden unter Verwendung von Chi-Quadrat-Tests für Proportionen und Varianzanalyse (ANOVA) für normalverteilte kontinuierliche Variablen bewertet. Gepaarter t-Test zum paarweisen Vergleich vor und nach der Intervention wird durchgeführt. Die Analyse erfolgt auf Intention-to-treat-Basis. Die statistische Analyse erfolgt mit dem Statistical Package for the Social Sciences, Version 11.5 für Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Untergruppenanalysen werden durchgeführt, um zu testen, ob das Alter einen unterschiedlichen Effekt auf die renale Belastung mit gelösten Stoffen zwischen den Gruppen hat.