Rehabilitación de Infantes Desnutridos con F-100 o F-100 Diluido

Diseño del estudio: Este es un ensayo controlado aleatorizado que compara tres dietas de recuperación y se llevará a cabo en una Unidad de Rehabilitación Nutricional (NRU).

Duración del estudio: 24 meses. Sitio de estudio: El ensayo se llevará a cabo en el Hospital Dhaka de ICDDR, Bangladesh. Este hospital tiene una alta carga de casos, con un pico durante abril-octubre, y se siguen las pautas de la OMS para el manejo de niños con desnutrición severa con modificaciones menores. La diarrea es el punto de entrada para todos los pacientes que asisten al hospital, incluidos los niños.

Métodos Durante la fase de estabilización o el manejo de la fase aguda, los niños serán alimentados cada 2 horas con 130 ml/kg/día de F-75 junto con otros manejos necesarios de acuerdo con las pautas de la OMS (8). El juicio sobre la idoneidad para la transferencia a la fase de rehabilitación será realizado por los médicos regulares en la sala de estadía prolongada de acuerdo con los criterios establecidos: i) recuperación del apetito (es decir, hambriento, termina fácilmente una toma), ii) no se requiere alimentación nasogástrica, iii) edema ausente o insignificante, iv) cese de vómitos, v) menos de 3 deposiciones acuosas/día, y vi) sin signos clínicos de infección.

Cuando estén listos para la fase de rehabilitación, los niños elegibles serán transferidos a la NRU y asignados al azar para recibir cualquiera de las tres dietas (fórmula infantil, F-100 o F-100 diluida). Durante los primeros 2 días con las dietas de prueba, se les dará 130 ml/kg/día en 12 tomas (cada 2 horas) y luego 10 ml más en cada toma hasta que quede algo. Esto es equivalente a la fase de transición en las directrices de la OMS. Durante estos 2 días se controlará el pulso y la frecuencia respiratoria de los bebés cada 3 horas para conocer los signos de una posible sobrecarga de líquidos. A partir de entonces, serán alimentados a intervalos de 3 horas. Los bebés serán alimentados por personal de investigación capacitado y se les animará a comer hasta que estén llenos. Estar 'lleno' se definirá como dos negativas sucesivas cuando se vuelve a ofrecer el alimento. El agua estará disponible libremente entre tomas. Los niños amamantados seguirán siendo amamantados. Las frecuencias de pulso y respiración y la temperatura se controlarán cada 8 horas. Si alguno de los bebés muestra signos de sobrecarga de líquidos, será transferido a una sala de cuidados especiales o de estadía prolongada y será tratado de acuerdo con el protocolo de manejo estandarizado practicado en el Hospital Dhaka de ICDDR,B.

Todos los niños que estén acompañados por sus madres serán asesorados por una consejera profesional de lactancia para la relactación si el niño ya está destetado.

Medición de las dietas: Todos los episodios de alimentación se realizarán bajo la supervisión del personal del estudio. Las porciones de comida se pesarán antes y después de servir utilizando una balanza electrónica con precisión de un gramo, y la cantidad real consumida se calculará restando la comida sobrante de la cantidad ofrecida. Se proporcionarán servilletas previamente pesadas; cualquier alimento que sea regurgitado, vomitado o derramado será limpiado, pesado y restado de la cantidad ofrecida.

Medición de la ingesta de leche materna: si el niño en particular es amamantado o se ha establecido la relactación, se solicitará a las madres que amamanten día y noche, de acuerdo con el patrón de alimentación habitual en el hogar antes del estudio o si el niño demandas. En cada toma, se ofrecerá leche materna hasta que el niño rechace más tomas, y se medirá la cantidad consumida mediante un pesaje de prueba antes y después de la toma, asegurándose de que el niño use la misma ropa para cada pesaje. Cada episodio de lactancia iniciado después de tomar un peso posterior a la alimentación se considerará un nuevo episodio y la ingesta se medirá de manera similar. La ingesta de leche materna se medirá registrando la diferencia de peso del niño antes y después de la toma, utilizando una balanza electrónica con una precisión de dos gramos, y el cambio de peso se ajustará a las pérdidas insensibles específicas del niño, que se medirán en el mismo saldo durante al menos 30 minutos cada día. La duración de cada episodio de lactancia se medirá con un cronómetro, y también se registrará la duración y frecuencia de la lactancia en 24 horas.

Criterios de alta: aumento de peso corporal del 15 % del peso corporal al ingreso o tan pronto como el lactante esté libre de edema o si el niño tiene una puntuación Z de peso para la talla libre de edema ≥ 2.

Seguimiento: Al momento del alta, se solicitará a la madre/cuidador que lleve a su hijo a la unidad de seguimiento nutricional a las 2 semanas, luego mensualmente durante 3 meses. En cada visita se medirá el peso, la altura y la circunferencia de la parte media del brazo del niño y también se examinará para detectar posibles enfermedades. Si alguno de los niños no acude al seguimiento programado, el personal del estudio visitará sus respectivos domicilios para conocer el bienestar y estado de los sujetos.

Técnica de dilución de óxido de deuterio para la evaluación de la composición corporal:

El siguiente procedimiento para la evaluación de la composición corporal se llevará a cabo el día en que el bebé será transferido a la NRU y se repetirá en el momento del alta.

El óxido de deuterio (2H2O) se utilizará para la evaluación de la composición corporal. Al momento de la inscripción, se recolectarán muestras de saliva de referencia. Después de la recolección de muestras de saliva de referencia, se alimentará al bebé del estudio con 5 g de agua marcada con óxido de deuterio. Los niños deben evitar beber agua durante el período de equilibrio, es decir, 3 a 4 horas después de la ingestión de la dosis de isótopo estable. De acuerdo con la recomendación del manual de campo de la Agencia Internacional de Energía Atómica (OIEA) (9), se recolectarán dos muestras de saliva después de la dosis a las 3 y 4 horas. La concentración de óxido de deuterio en las muestras de saliva se medirá con el espectrómetro infrarrojo por transformada de Fourier (FTIR) y para la estimación del agua corporal total (TBW). Luego, a partir del TBW medido, se puede estimar la cantidad de masa libre de grasa (FFM). La masa grasa corporal (MG) es la diferencia entre el peso corporal y la masa libre de grasa (10).

Por lo tanto, para cada niño, se recolectarán muestras de saliva 6 veces (2 al inicio y 4 después de la dosis) durante el transcurso de la estadía en la NRU.

Cálculo de la composición corporal:

El espacio de dilución de 2H (VD) es un 4,1 % superior al TBW debido al intercambio de H con H no acuoso en el organismo TBW (kg) = VD /1,041 Donde, VD (kg) = Dosis 2H2O (mg)/enriquecimiento 2H en saliva (mg/kg) FFM (kg) = TBW (kg) / coeficiente de hidratación*

• Factor de hidratación = Hidratación de FFM (%FFM)/100 La masa grasa (FM) se calcula por diferencia entre el peso corporal y la FFM FM (kg) = peso corporal (kg) - FFM (kg) Los resultados suelen expresarse como % del peso corporal FM (%) = FM (kg) / peso corporal (kg) x 100
• Consulte la Tabla 2; Factor de hidratación para niños (11, 12) Aleatorización Después de evaluar que son aptos para iniciar la fase de rehabilitación, los bebés se aleatorizarán a las dietas de prueba en bloques de 6 utilizando una tabla de números aleatorios (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA). La asignación se ocultará en sobres cerrados. Los códigos se mantendrán seguros y no se romperán hasta que se complete el análisis de datos. El personal médico y de enfermería y los cuidadores de los niños no conocerán la fórmula dada. La fórmula infantil, F-100 y F-100 diluida tendrán una apariencia lo más similar posible y serán preparadas por el dietista. La invitación a participar en la investigación se entregará al ingreso antes de la aleatorización.

Recopilación de datos

1. Tasa de aumento de peso (g/kg/día):

   El peso corporal se medirá diariamente con una balanza digital, precisión 2g.

   Cálculo de la ganancia de peso (13,14,15):

   Ganancia de peso en g/kg.día = (S2 - S1) x 1000/(S1 x número de días de S1 a S2)

   Dónde:

   • W1 = peso más bajo durante la estadía NRW en kg (normalmente el primer día de peso NRW en caso de niños marasmáticos, pero puede variar en caso de niños edematosos)
   • W2 = peso en kg el día del cálculo

2. Ingesta (kcal/kg/día):

   Durante la estadía en la NRU, los asistentes de investigación registrarán las cantidades de las dietas de prueba ofrecidas y consumidas, y el agua consumida.

3. Carga renal de solutos (mOsmol/l):

   Carga renal potencial de solutos: PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Donde, N= Contenido de nitrógeno de la dieta (mg/28=mosm) Na= Contenido de sodio de la dieta (mg/23=mosm) Cl= Contenido de sodio de la dieta (mg/35=mosm) K= Contenido de potasio de la dieta (mg/39=mosm) Pa= Contenido de fósforo disponible de la dieta (mg/31=mosm)

   Se retienen 0,9 mOsm de PRSL por gramo de aumento de peso (4). RSL, por lo tanto, se estimará utilizando la ecuación: RSL est = PRSL - (0,9 x ganancia) Donde: RSL est y PRSL se expresan como mOsmoles por día y la ganancia es la ganancia de peso en gramos por día (7).

4. Sodio sérico y osmolalidad plasmática:

   Se tomarán dos ml de sangre de la vena antecubital del niño los días 1, 3 y 7 para medir el sodio, el potasio, el cloruro, el dióxido de carbono total, la creatinina y la osmolalidad séricas. Esto permitirá monitorear el estado osmolar del niño, es decir, la hipernatremia. Las muestras puntuales de orina en los días mencionados anteriormente se controlarán para determinar la gravedad específica y la proporción de osmolalidad/creatinina. La orina se recogerá en bolsas colectoras de orina pediátricas. Se utilizarán métodos estándar para medir electrolitos, creatinina, osmolalidad y gravedad específica en el Laboratorio de Bioquímica Clínica de ICDDR,B.

5. Pérdidas extrarrenales de agua: Se registrarán las pérdidas de líquidos corporales por diarrea y vómitos, fiebre, temperatura y humedad ambiental.

Medidas de resultado:

1. Tasa de aumento de peso (g/kg/día)
2. Ingesta de alimentos (kcal/kg/día)
3. Ingesta de leche materna (si el niño es amamantado) (g/kg/d) y (kcal/kg/d)
4. Carga renal de solutos (mOsmol/l):

Estimación del tamaño de la muestra:

En la NRU del Hospital de Dhaka de ICDDR,B, 124 niños que sufrían de SAM que fueron tratados con fórmula infantil junto con otras pautas recomendadas por la OMS tuvieron una ganancia de peso media diaria ± DE de 10,25 ± 6,7 g/kg/día. Si asumimos que con F-100 o F-100 diluido la tasa de aumento de peso será de 15 g/kg/d, entonces necesitamos 40 niños en cada grupo con un 80 % de potencia y un 5 % de nivel de significación. Si los investigadores consideran además una deserción del 10 %, cada grupo necesitará 44 lactantes. Entonces, los investigadores estudiarán a 44 bebés en cada grupo dando un total de 132 niños en tres grupos de estudio.

Análisis de datos: Todos los formularios de registro serán precodificados y revisados ​​diariamente para verificar que estén completos y consistentes. Las diferencias entre los grupos se evaluarán mediante pruebas de chi-cuadrado para proporciones y análisis de varianza (ANOVA) para variables continuas normalmente distribuidas. Se realizará la prueba t pareada para la comparación pareada antes y después de la intervención. El análisis será por intención de tratar. El análisis estadístico se realizará con el paquete estadístico para las ciencias sociales, versión 11.5 para Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill). Se realizarán análisis de subgrupos para evaluar si la edad tiene un efecto diferencial sobre la carga renal de solutos entre los grupos.