Rehabilitatie van ondervoede baby's met F-100 of verdunde F-100

Onderzoeksopzet: Dit is een gerandomiseerde gecontroleerde studie die drie hersteldiëten vergelijkt en zal worden uitgevoerd op een Nutrition Rehabilitation Unit (NRU).

Duur van de studie: 24 maanden. Studieplaats: De proef zal plaatsvinden in het Dhaka-ziekenhuis van ICDDR, Bangladesh. Dit ziekenhuis heeft een hoge werkdruk, met een piek in april-oktober, en de WHO-richtlijnen voor de behandeling van ernstig ondervoede kinderen worden met kleine aanpassingen gevolgd. Diarree is het toegangspunt voor alle patiënten die het ziekenhuis bezoeken, inclusief kinderen.

Methoden Tijdens de stabilisatiefase of de acute fase krijgen kinderen om de 2 uur 130 ml/kg/dag F-75 toegediend samen met andere noodzakelijke behandelingen volgens de richtlijnen van de WHO (8). Beoordeling van de geschiktheid voor overplaatsing naar de revalidatiefase zal worden gemaakt door de reguliere artsen op de afdeling langer verblijf volgens vastgestelde criteria: i) terugkeer van eetlust (d.w.z. hongerig, eet gemakkelijk een maaltijd op), ii) naso-gastrische voeding is niet vereist, iii) afwezig of onbeduidend oedeem, iv) stoppen met braken, v) minder dan 3 waterige ontlasting/dag, en vi) geen klinische tekenen van infectie.

Wanneer ze klaar zijn voor de revalidatiefase, worden in aanmerking komende kinderen overgebracht naar de NRU en gerandomiseerd om een ​​van de drie diëten te krijgen (zuigelingenvoeding, F-100 of verdunde F-100). Gedurende de eerste 2 dagen van de testdiëten krijgen ze 130 ml/kg/dag in 12 (2 uur) voedingen en daarna 10 ml meer bij elke voeding totdat er wat over is. Dit komt overeen met de overgangsfase in de WHO-richtlijnen. Gedurende deze 2 dagen worden de hartslag en ademhaling van de baby's elke 3 uur gecontroleerd om tekenen van mogelijke vochtophoping te ontdekken. Daarna krijgen ze om de 3 uur eten. Baby's zullen worden gevoed door getraind onderzoekspersoneel en zullen worden aangemoedigd om te eten totdat ze vol zijn. 'Verzadigd' zijn wordt gedefinieerd als twee opeenvolgende weigeringen bij het opnieuw aanbieden van voer. Water zal vrij beschikbaar zijn tussen de voedingen door. Borstgevoede kinderen zullen borstvoeding blijven krijgen. Pols- en ademhalingsfrequenties en temperatuur worden elke 8 uur gecontroleerd. Als een van de baby's tekenen van vochtophoping vertoont, worden ze overgebracht naar een afdeling voor langer verblijf of speciale zorg en worden ze behandeld volgens het gestandaardiseerde managementprotocol dat wordt toegepast in het Dhaka Hospital van ICDDR, B.

Alle kinderen die door moeders worden begeleid, zullen worden begeleid door een professionele borstvoedingsconsulent voor hulp als het kind al van de borst wordt gespeend.

Meting van de diëten: Alle voerbeurten vinden plaats onder toezicht van onderzoekspersoneel. Voedselporties worden voor en na het opdienen gewogen met behulp van een elektronische weegschaal met een nauwkeurigheid van één gram, en de daadwerkelijk geconsumeerde hoeveelheid wordt berekend door overgebleven voedsel af te trekken van de aangeboden hoeveelheid. Voorgewogen servetten worden verstrekt; al het voedsel dat wordt uitgebraakt, uitgebraakt of gemorst, wordt afgeveegd, gewogen en afgetrokken van de aangeboden hoeveelheid.

Meting van de inname van moedermelk: Als het specifieke kind borstvoeding krijgt of de herlactatie is vastgesteld, wordt de moeders gevraagd om dag en nacht borstvoeding te geven, volgens het gebruikelijke voedingspatroon thuis voorafgaand aan het onderzoek of als het kind eisen. Bij elke borstvoeding wordt moedermelk aangeboden totdat het kind verdere inname weigert, en de geconsumeerde hoeveelheid wordt gemeten door middel van een testweging voor en na de borstvoeding, waarbij ervoor wordt gezorgd dat het kind bij elke weging dezelfde kleding draagt. Elke borstvoedingsperiode die wordt gestart na het nemen van een gewicht na het voeden, wordt als een nieuwe episode beschouwd en de inname wordt op dezelfde manier gemeten. De inname van moedermelk wordt gemeten door het verschil in het gewicht van het kind voor en na de voeding vast te leggen met behulp van een elektronische weegschaal met een precisie van twee gram, en de gewichtsverandering wordt gecorrigeerd voor kindspecifieke ongevoelige verliezen, die worden gemeten op de hetzelfde saldo gedurende minstens 30 minuten per dag. De duur van elke periode van borstvoeding wordt gemeten met een stopwatch en ook de duur en frequentie van borstvoeding in 24 uur worden geregistreerd.

Ontslagcriteria: Gewichtstoename 15% van het opgenomen lichaamsgewicht of zodra het kind oedeemvrij is of als het kind een oedeemvrij gewicht-voor-lengte Z-score ≥ 2 heeft.

Follow-up: Op het moment van ontslag wordt de moeder/verzorger gevraagd om haar/zijn kind na 2 weken naar de voedings-follow-up unit te brengen, daarna maandelijks gedurende 3 maanden. Bij elk bezoek wordt het gewicht, de lengte en de midden-bovenarmomtrek van het kind gemeten en wordt ook onderzocht op eventuele ziekte(n). Als een van de kinderen niet komt voor geplande follow-up, zal het onderzoekspersoneel hun respectieve huizen bezoeken om het welzijn en de status van de proefpersonen te kennen.

Deuteriumoxide-verdunningstechniek voor de beoordeling van de lichaamssamenstelling:

De volgende procedure voor het beoordelen van de lichaamssamenstelling wordt uitgevoerd op de dag dat de baby wordt overgebracht naar de NRU en herhaald op het moment van ontslag.

Deuteriumoxide (2H2O) zal worden gebruikt voor de beoordeling van de lichaamssamenstelling. Bij inschrijving worden basisspeekselmonsters verzameld. Na het verzamelen van baseline speekselmonsters wordt 5 g met deuteriumoxide gelabeld water aan de onderzoeksbaby gegeven. Kinderen moeten het drinken van water vermijden tijdens de equilibratieperiode, d.w.z. 3-4 uur na inname van de stabiele isotopendosis. Volgens de aanbeveling van de veldhandleiding van de International Atomic Energy Agency (IAEA) (9) zullen twee post-dosis speekselmonsters worden verzameld op het 3e en 4e uur. De concentratie van deuteriumoxide in speekselmonsters zal worden gemeten met een Fourier Transform Infrared Spectrometer (FTIR) en voor een schatting van het totale lichaamsvocht (TBW). Daarna kan uit gemeten TBW de hoeveelheid vetvrije massa (FFM) worden geschat. Lichaamsvetmassa (FM) is het verschil tussen lichaamsgewicht en vetvrije massa (10).

Daarom zullen er voor elk kind 6 keer speekselmonsters worden verzameld (2 basislijn en 4 na de dosis) tijdens het NRU-verblijf.

Berekening van de lichaamssamenstelling:

De verdunningsruimte van 2H (VD) is 4,1 % hoger dan TBW door uitwisseling van H met niet-waterige H in het lichaam TBW (kg) = VD /1.041 Waarbij VD (kg) = dosis 2H2O (mg)/verrijking 2H in speeksel (mg/kg) FFM (kg) = TBW (kg) / hydratatiecoëfficiënt*

• Hydratatiefactor = Hydratatie van FFM (%FFM)/100 Vetmassa (FM) wordt berekend door het verschil tussen lichaamsgewicht en FFM FM (kg) = lichaamsgewicht (kg) - FFM (kg) Resultaten worden vaak uitgedrukt als % lichaamsgewicht FM (%) = FM (kg) / lichaamsgewicht (kg) x 100
• Zie tabel 2; Hydratatiefactor voor kinderen (11, 12) Randomisatie Na beoordeling van geschiktheid voor het starten van de revalidatiefase, zullen baby's in blokken van 6 gerandomiseerd worden naar de testvoedingen met behulp van een tabel met willekeurige getallen (EPI-INFO 6.04, CDC Atlanta, GA). Toewijzing zal worden verborgen in verzegelde enveloppen. De codes worden veilig bewaard en niet verbroken totdat de gegevensanalyse is voltooid. Medisch en verplegend personeel en de kinderverzorgers zullen blind zijn voor de gegeven formule. Zuigelingenvoeding, F-100 en verdunde F-100 zullen qua uiterlijk zoveel mogelijk op elkaar lijken en door de diëtist worden bereid. De uitnodiging om deel te nemen aan het onderzoek wordt gegeven bij toelating vóór randomisatie.

Gegevensverzameling

1. Snelheid van gewichtstoename (g/kg/dag):

   Het lichaamsgewicht wordt dagelijks gemeten met een digitale weegschaal, precisie 2g.

   Berekening van gewichtstoename (13,14,15):

   Gewichtstoename in g/kg.dag = (W2 - W1) x 1000/(W1 x aantal dagen van W1 tot W2)

   Waar:

   • W1 = laagste gewicht tijdens het NRW-verblijf in kg (meestal de 1e dag NRW-gewicht bij marasmische kinderen, maar dit kan variëren bij oedeemkinderen)
   • W2 = gewicht in kg op de dag van berekening

2. Inname (kcal/kg/dag):

   Tijdens het verblijf op NRU worden door de onderzoeksassistenten de hoeveelheden van de aangeboden en gegeten testdiëten en het verbruikte water geregistreerd.

3. Renale lading opgeloste stoffen (mOsmol/l):

   Potentiële renale lading opgeloste stoffen: PRSL = N/28 + Na + C1 + K + Pa Waar, N= Stikstofgehalte van het dieet (mg/28=mosm) Na= Natriumgehalte van het dieet (mg/23=mosm) Cl= Natriumgehalte van de voeding (mg/35=mosm) K= Kaliumgehalte van de voeding (mg/39=mosm) Pa= Beschikbaar fosforgehalte van de voeding (mg/31=mosm)

   Per gram gewichtstoename blijft 0,9 mOsm PRSL behouden (4). RSL zal daarom worden geschat met behulp van de vergelijking: RSL est = PRSL - (0,9 x winst) Waar: RSL est en PRSL worden uitgedrukt als mOsmol per dag en toename is gewichtstoename in grammen per dag (7).

4. Serumnatrium en plasma-osmolaliteit:

   Er wordt op dag 1, 3 en 7 twee ml bloed afgenomen uit de antecubitale ader van het kind voor het meten van serumnatrium, kalium, chloride, totaal kooldioxide, creatinine en osmolaliteit. Dit maakt monitoring van de osmolaire toestand van het kind mogelijk, d.w.z. hypernatriëmie. Spot-urinemonsters worden op bovengenoemde dagen gecontroleerd op soortelijk gewicht en osmolaliteit/creatinineverhouding. Urine wordt opgevangen in urineopvangzakken voor kinderen. Standaardmethoden zullen worden gebruikt voor het meten van elektrolyten, creatinine, osmolaliteit en soortelijk gewicht in het Clinical Biochemistry Laboratory van ICDDR,B.

5. Extrarenaal waterverlies: Verlies van lichaamsvloeistoffen als gevolg van diarree en braken wordt geregistreerd, evenals koorts, omgevingstemperatuur en vochtigheid.

Uitkomstmaten:

1. Snelheid van gewichtstoename (g/kg/dag)
2. Voedselopname (kcal/kg/dag)
3. Inname van moedermelk (als het kind borstvoeding krijgt) (g/kg/dag) en (kcal/kg/dag)
4. Renale lading opgeloste stoffen (mOsmol/l):

Schatting van de steekproefomvang:

In NRU van het Dhaka-ziekenhuis van ICDDR, B, hadden 124 kinderen met SAM die werden behandeld met zuigelingenvoeding samen met andere aanbevolen WHO-richtlijnen een dagelijkse gemiddelde ± SD gewichtstoename van 10,25 ± 6,7 g/kg/dag. Als we aannemen dat met F-100 of verdunde F-100 de gewichtstoename 15 g/kg/d zal zijn, dan hebben we 40 kinderen in elke groep nodig met 80% power en 5% significantieniveau. Als de onderzoekers verder rekening houden met 10% verloop, dan heeft elke groep 44 baby's nodig. De onderzoekers zullen dus 44 baby's in elke groep bestuderen, wat een totaal van 132 kinderen in drie studiegroepen oplevert.

gegevensanalyse: alle registratieformulieren worden vooraf gecodeerd en dagelijks gecontroleerd op volledigheid en consistentie. Verschillen tussen de groepen zullen worden beoordeeld met behulp van chikwadraattoetsen voor verhoudingen en variantieanalyse (ANOVA) voor normaal verdeelde continue variabelen. Gepaarde t-test voor gepaarde vergelijking voor en na de interventie zal worden uitgevoerd. De analyse zal op een intention-to-treat basis zijn. Statistische analyse vindt plaats met het Statistical Package for the Social Sciences, versie 11.5 voor Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Er zullen subgroepanalyses worden uitgevoerd om te testen of leeftijd een verschillend effect heeft op de hoeveelheid opgeloste stoffen in de nieren tussen de groepen.