ELRR av TEM versus laparoskopisk TME i iT2N0M0 LITEN LAV EKTALKREFT (ELRRvsLTME)

Fra april 1997 til april 2004 ble pasienter med cT2 endetarmskreft og ingen mistanke om positive lymfeknuter eller fjernmetastaser (cN0 M0) inkludert i denne studien.

Anamnese, rutinemessige laboratorietester inkludert tumormarkører, digital undersøkelse for å evaluere tumorfiksering og sphinctertonus, klinisk evaluering, ble registrert for hver pasient i en database.

Ved innleggelse inkluderte stadieinndelingen: 1) endorektal ultralyd (EUS) 2) rigid rektoskopi og tumorbiopsier; 3) total koloskopi med vital fargestofffarging av endetarmen og 6-8 standardbiopsier av normal slimhinne i en avstand på ca. 1 cm rundt svulsten med indisk blekktatovering av biopsisteder; 4) spiralformet totalkroppsdatatomografi (CT), og 5) bekkenmagnetisk resonansavbildning (MRI). Rigid rektoskopi ble utført for å måle svulstens nøyaktige avstand fra analkanten og for å velge den mest passende pasientposisjonen på operasjonsbordet ved TEM-operasjon.

Positiv lymfeknutestatus ved bildebehandling ble etablert i henhold til følgende kriterier:

1. ved EUS, diameter > 0,8 cm, sirkulær eller uregelmessig form, hypervaskularisering ved fargedoppler og hypoekogenisitet.
2. ved CT og MR, diameter > 0,8 cm, sirkulær eller uregelmessig form. Alle pasienter med mistenkelige noder eller motstridende respons ved EUS, CT eller MR T-stadie ble ikke registrert i denne studien.

Inklusjonskriterier var: tumor lokalisert innen 6 cm fra analkanten, tumordiameter ikke større enn 3 cm, og iscenesatt som cT2 N0 M0, G1-2. Pasienter klassifisert som American Society of Anaesthesiologists (ASA) 3 eller 4 ble ekskludert.

Alle pasientene gjennomgikk preoperativ strålebehandling. Den totale dosen som ble gitt var 50,4 Gy i 28 fraksjoner over 5 uker. De bestrålte områdene var: anus, rektum, mesorektum, regionale og iliacale lymfeknuter. Kontinuerlig infusjon av 5-FU 200 mg/m2/dag ble utført under strålebehandling.

Førti dager etter slutten av NT ble stadieinndelingen som beskrevet ovenfor (bortsett fra total koloskopi) gjentatt. Nedbemanning ble klassifisert i to grupper: pasienter med tumormassereduksjon mer enn 50 % (responders) og pasienter med tumormassereduksjon mindre enn 50 % (lav eller ikke respondere). I henhold til studieprotokollen ble pasienter med sykdomsprogresjon ekskludert.

Randomisering ble utført dagen før operasjon. Pasientene ble stratifisert i to grupper og deretter tildelt 1:1 til de to armene av studien, ELRR ved TEM (arm A) eller LTME (arm B) ved hjelp av forseglede ugjennomsiktige konvolutter som inneholder datamaskingenererte tilfeldige tall. Til slutt gjennomgikk 50 pasienter ELRR ved TEM (arm A) og 50 pasienter gjennomgikk laparoskopisk reseksjon (LTME) (laparoskopisk lav fremre reseksjon eller abdominal-perineal reseksjon) (arm B). Rekrutteringen ble avbrutt da 100 pasienter var operert.

Kirurgi ble utført mellom 45 og 55 dager etter avsluttet radiokjemoterapi. Preoperativ utvasking av tykktarmen (polyetylenglykol) og kortsiktig antibiotikaprofylakse (metronidazol og andre generasjons cefalosporin) ble administrert til alle pasienter. Kirurgiske prosedyrer ble utført kun av to kirurger eksperter i åpen rektalkirurgi og dyktige i både laparoskopiske og TEM-prosedyrer.

TEM-prosedyrer ble utført med instrumentering fra Wolf Company (Tuttlingen, Tyskland). Den kirurgiske teknikken til ELRR var som følger: slimhinnesnitt inkluderte alle tatoveringsflekkene utført ved innleggelsesstadie, for å fjerne minimum 1 cm normal slimhinne rundt svulsten, i henhold til dens diameter før NT. Fra slimhinnesnittet ble disseksjonen fortsatt dypt for å fjerne alt mesorectum ved siden av svulsten, etter en skjærelinje med en vinkel på omtrent 120-135° i forhold til slimhinneplanet. For bakre og laterale lesjoner ble det nederste disseksjonsplanet ført ned til "det hellige plan" og for fremre lesjoner til nivået av skjedeskilleveggen eller prostatakapselen. Ved svulst med distale grense på nivå med analkanalen, inkluderte snittet dentate linjen og de indre sphincterfibrene ble delvis fjernet. For distale svulster, for å opprettholde CO2-rektuminsufflasjonen, anbefales det å justere rektoskopets akse slik at dens nedre omkrets holder seg til analkanalen. Hos alle pasientene ble defekten lukket av flere løpesting, i henhold til teknikken beskrevet av Buess.

Den kirurgiske teknikken til arm B var laparoskopisk lav fremre reseksjon eller abdominal perineal reseksjon.

Primært endepunkt i denne studien var det onkologiske resultatet i form av lokalt residiv, fjernmetastaser og kreftrelatert dødelighet med minimum oppfølgingstid på 5 år. Sekundære endepunkter var: operasjonstid, blodtap, smertestillende bruk, sykelighet, sykehusopphold og 30 dagers mortalitet. Større sykelighet ble definert som komplikasjoner som krever kirurgisk behandling. For å evaluere lokalt og/eller systemisk residiv ble alle pasienter prospektivt fulgt opp med klinisk undersøkelse, tumormarkøranalyse og rektoskopi hver 3. måned de første 3 årene, deretter hver sjette måned. Total kropps-CT og bekken-MR ble gjentatt hver 6. måned de første 5 årene. I henhold til studieprotokollen ble det ikke gitt adjuvant terapi, som anbefalt av onkologen hos T2N0-rektalkreftpasienter.