ELRR door TEM Versus Laparoscopische TME in iT2N0M0 KLEINE LAGE RECTALE KANKER (ELRRvsLTME)

Van april 1997 tot april 2004 werden patiënten met cT2-rectumkanker en zonder verdenking op positieve lymfeklieren of metastasen op afstand (cN0 M0) in deze studie opgenomen.

Geschiedenis, routinematige laboratoriumtests inclusief tumormarkers, digitaal onderzoek om tumorfixatie en sluitspiertonus te evalueren, klinische evaluatie, werden voor elke patiënt geregistreerd in een database.

Bij opname omvatte stadiëring: 1) endorectale echografie (EUS) 2) rigide rectoscopie en tumorbiopten; 3) totale colonoscopie met vitale kleurstofkleuring van het rectum en 6-8 standaardbiopten van normaal slijmvlies op een afstand van ongeveer 1 cm rond de tumor met Oost-Indische inkt-tatoeage van biopsieplaatsen; 4) spiraalvormige Total Body Computerized Tomography (CT) en 5) bekken magnetische resonantie beeldvorming (MRI). Er werd een rigide rectoscopie uitgevoerd om de exacte afstand van de tumor tot de anale rand te meten en om de meest geschikte positie van de patiënt op de operatietafel te selecteren in het geval van een TEM-operatie.

Positieve lymfeklierstatus bij beeldvorming werd vastgesteld volgens de volgende criteria:

1. bij EUS, diameter > 0,8 cm, cirkelvormige of onregelmatige vorm, hypervascularisatie bij kleurendoppler en hypoechogeniciteit.
2. bij CT en MRI, diameter > 0,8 cm, ronde of onregelmatige vorm. Alle patiënten met verdachte klieren of een tegenstrijdige respons bij EUS-, CT- of MRI T-stadiëring werden niet in de huidige studie opgenomen.

Inclusiecriteria waren: tumor gelokaliseerd binnen 6 cm van de anale rand, tumordiameter niet groter dan 3 cm, en geënsceneerd als cT2 N0 M0, G1-2. Patiënten geclassificeerd als American Society of Anaesthesiologists (ASA) 3 of 4 werden uitgesloten.

Alle patiënten ondergingen preoperatieve radiotherapie. De totale toegediende dosis was 50,4 Gy in 28 fracties gedurende 5 weken. De bestraalde gebieden waren: anus, rectum, mesorectum, regionale en iliacale lymfeklieren. Tijdens de radiotherapiebehandeling werd een continue infusie van 5-FU 200 mg/m2/dag uitgevoerd.

Veertig dagen na het einde van NT werd stadiëring zoals hierboven beschreven (behalve totale colonoscopie) herhaald. Downsizing werd ingedeeld in twee groepen: patiënten met een afname van de tumormassa van meer dan 50% (responders) en patiënten met een afname van de tumormassa van minder dan 50% (lage of non-responders). Volgens het onderzoeksprotocol werden patiënten met ziekteprogressie uitgesloten.

De dag voor de operatie vond randomisatie plaats. Patiënten werden gestratificeerd in twee groepen en vervolgens 1:1 toegewezen aan de twee takken van het onderzoek, ELRR door TEM (arm A) of LTME (arm B) door middel van verzegelde ondoorzichtige enveloppen met door de computer gegenereerde willekeurige getallen. Uiteindelijk ondergingen 50 patiënten ELRR door TEM (arm A) en 50 patiënten ondergingen laparoscopische resectie (LTME) (laparoscopische lage anterieure resectie of abdominale-perineale resectie) (arm B). De werving werd onderbroken toen 100 patiënten een operatie hadden ondergaan.

De operatie werd uitgevoerd tussen 45 en 55 dagen na het einde van de radiochemotherapie. Preoperatieve wash-out van de dikke darm (polyethyleenglycol) en antibiotische profylaxe op korte termijn (metronidazol en cefalosporine van de tweede generatie) werden aan alle patiënten toegediend. Chirurgische procedures werden alleen uitgevoerd door twee chirurgen die deskundig waren in open rectale chirurgie en bedreven waren in zowel laparoscopische als TEM-procedures.

TEM-procedures werden uitgevoerd met instrumentatie van Wolf Company (Tuttlingen, Duitsland). De chirurgische techniek van ELRR was als volgt: mucosale incisie omvatte alle tatoeageplekken die werden uitgevoerd bij opnamestadium, om minimaal 1 cm normaal slijmvlies rond de tumor weg te snijden, afhankelijk van de diameter vóór NT. Uitgaande van de mucosale incisie werd de dissectie diep voortgezet om al het mesorectum grenzend aan de tumor te verwijderen, volgens een snijlijn met een hoek van ongeveer 120-135° ten opzichte van het mucosale vlak. Voor posterieure en laterale laesies werd het onderste dissectievlak omlaag gedragen naar het "heilige vlak" en voor anterieure laesies naar het niveau van het vagina-septum of het prostaatkapsel. In het geval van een tumor met de distale limiet ter hoogte van het anale kanaal, omvatte de incisie de getande lijn en werden de interne sfinctervezels gedeeltelijk verwijderd. Voor distale tumoren wordt aanbevolen om, om de CO2-insufflatie van het rectum te behouden, de as van de rectoscoop zo aan te passen dat de onderste omtrek ervan aan het anale kanaal blijft kleven. Bij alle patiënten werd het defect gesloten door middel van meerdere lopende hechtingen, volgens de door Buess beschreven techniek.

De chirurgische techniek van arm B was laparoscopische lage anterieure resectie of abdominale perineale resectie.

Het primaire eindpunt in deze studie was het oncologische resultaat in termen van lokaal recidief, metastasen op afstand en kankergerelateerde mortaliteit met een minimale follow-uptijd van 5 jaar. Secundaire eindpunten waren: operatieduur, bloedverlies, gebruik van pijnstillers, morbiditeit, ziekenhuisverblijf en 30 dagen mortaliteit. Ernstige morbiditeit werd gedefinieerd als complicaties die chirurgische behandeling vereisten. Om lokaal en/of systemisch recidief te evalueren, werden alle patiënten prospectief gevolgd door klinisch onderzoek, tumormarkertest en rectoscopie om de 3 maanden gedurende de eerste 3 jaar, daarna om de zes maanden. CT van het hele lichaam en MRI van het bekken werden de eerste 5 jaar elke 6 maanden herhaald. Volgens het studieprotocol werd geen adjuvante therapie toegediend, zoals aanbevolen door de adviserend oncoloog bij T2N0-rectumkankerpatiënten.