ELRR da TEM Versus TME laparoscopico in iT2N0M0 PICCOLO CANCRO DEL RETTO BASSO (ELRRvsLTME)

Dall'aprile 1997 all'aprile 2004, sono stati arruolati in questo studio pazienti con carcinoma del retto cT2 e senza sospetto di linfonodi positivi o metastasi a distanza (cN0 M0).

Anamnesi, test di laboratorio di routine inclusi marcatori tumorali, esame digitale per valutare la fissazione del tumore e il tono dello sfintere, valutazione clinica, sono stati registrati per ciascun paziente in un database.

Al momento del ricovero, la stadiazione comprendeva: 1) ecografia endorettale (EUS) 2) rettoscopia rigida e biopsie tumorali; 3) colonscopia totale con colorazione del retto con colorante vitale e 6-8 biopsie standard di mucosa normale ad una distanza di circa 1 cm intorno al tumore con tatuaggio a china delle sedi bioptiche; 4) tomografia computerizzata total body elicoidale (TC) e 5) risonanza magnetica pelvica (MRI). È stata eseguita una rettoscopia rigida per misurare l'esatta distanza del tumore dal margine anale e per selezionare la posizione più appropriata del paziente sul tavolo operatorio in caso di intervento di TEM.

Lo stato linfonodale positivo all'imaging è stato stabilito secondo i seguenti criteri:

1. all'EUS, diametro > 0,8 cm, forma circolare o irregolare, ipervascolarizzazione al color Doppler e ipoecogenicità.
2. alla TC e alla RM, diametro > 0,8 cm, forma circolare o irregolare. Tutti i pazienti con linfonodi sospetti o risposta contraddittoria alla stadiazione EUS, TC o MRI T non sono stati arruolati nel presente studio.

I criteri di inclusione erano: tumore localizzato entro 6 cm dal bordo anale, diametro del tumore non superiore a 3 cm e stadiato come cT2 N0 M0, G1-2. I pazienti classificati come American Society of Anesthesiologists (ASA) 3 o 4 sono stati esclusi.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a radioterapia preoperatoria. La dose totale somministrata è stata di 50,4 Gy in 28 frazioni nell'arco di 5 settimane. Le aree irradiate erano: ano, retto, mesoretto, linfonodi regionali e iliaci. L'infusione continua di 5-FU 200 mg/m2/die è stata eseguita durante il trattamento radioterapico.

Quaranta giorni dopo la fine del NT, è stata ripetuta la stadiazione come sopra descritta (ad eccezione della colonscopia totale). Il downsizing è stato classificato in due gruppi: pazienti con riduzione della massa tumorale superiore al 50% (responder) e pazienti con riduzione della massa tumorale inferiore al 50% (low o non responder). Secondo il protocollo dello studio, sono stati esclusi i pazienti con progressione della malattia.

La randomizzazione è stata eseguita il giorno prima dell'operazione. I pazienti sono stati stratificati in due gruppi e successivamente assegnati 1:1 ai due bracci dello studio, ELRR per TEM (braccio A) o LTME (braccio B) per mezzo di buste opache sigillate contenenti numeri casuali generati dal computer. Alla fine, 50 pazienti sono stati sottoposti a ELRR mediante TEM (braccio A) e 50 pazienti sono stati sottoposti a resezione laparoscopica (LTME) (resezione laparoscopica anteriore bassa o resezione addomino-perineale) (braccio B). Il reclutamento è stato interrotto quando 100 pazienti erano stati operati.

L'intervento chirurgico è stato eseguito tra i 45 ei 55 giorni dopo la fine della radio-chemioterapia. A tutti i pazienti sono stati somministrati il ​​lavaggio preoperatorio del colon (polietilenglicole) e la profilassi antibiotica a breve termine (metronidazolo e cefalosporine di seconda generazione). Le procedure chirurgiche sono state eseguite solo da due chirurghi esperti in chirurgia rettale a cielo aperto ed esperti sia in procedure laparoscopiche che TEM.

Le procedure TEM sono state eseguite con la strumentazione della Wolf Company (Tuttlingen, Germania). La tecnica chirurgica dell'ELRR era la seguente: l'incisione della mucosa includeva tutti i punti del tatuaggio eseguiti alla stadiazione del ricovero, al fine di asportare un minimo di 1 cm di mucosa normale attorno al tumore, in base al suo diametro prima del NT. Partendo dall'incisione della mucosa si è proseguita la dissezione in profondità per asportare tutto il mesoretto adiacente al tumore, seguendo una linea di taglio con un angolo di circa 120-135° rispetto al piano della mucosa. Per le lesioni posteriori e laterali il piano di dissezione inferiore è stato riportato al "piano sacro" e per le lesioni anteriori a livello del setto vaginale o della capsula prostatica. In caso di tumore con limite distale a livello del canale anale, l'incisione comprendeva la linea dentata e le fibre dello sfintere interno venivano parzialmente asportate. Per i tumori distali, per mantenere l'insufflazione di CO2 del retto si raccomanda di regolare l'asse del rettoscopio in modo da mantenere la sua circonferenza inferiore aderente al canale anale. In tutti i pazienti il ​​difetto è stato chiuso con più punti continui, secondo la tecnica descritta da Buess.

La tecnica chirurgica del braccio B era la resezione anteriore bassa laparoscopica o la resezione perineale addominale.

L'endpoint primario in questo studio era il risultato oncologico in termini di recidiva locale, metastasi a distanza e mortalità correlata al cancro con un tempo minimo di follow-up di 5 anni. Gli endpoint secondari erano: tempo operatorio, perdita di sangue, uso di analgesici, morbilità, degenza ospedaliera e mortalità a 30 giorni. La morbilità maggiore è stata definita come complicanze che richiedono un trattamento chirurgico. Al fine di valutare la recidiva locale e/o sistemica, tutti i pazienti sono stati seguiti prospetticamente con esame clinico, dosaggio dei marcatori tumorali e rettoscopia ogni 3 mesi per i primi 3 anni, quindi ogni sei mesi. La TC total body e la RM pelvica sono state ripetute ogni 6 mesi per i primi 5 anni. Secondo il protocollo dello studio, non è stata somministrata alcuna terapia adiuvante, come raccomandato dal consulente oncologo, nei pazienti con tumore del retto T2N0.