ELRR par TEM Versus TME laparoscopique dans iT2N0M0 PETIT CANCER DU RECTAL BAS (ELRRvsLTME)

D'avril 1997 à avril 2004, des patients atteints d'un cancer du rectum cT2 et sans suspicion de ganglions lymphatiques positifs ou de métastases à distance (cN0 M0) ont été inclus dans cette étude.

L'anamnèse, les tests de laboratoire de routine, y compris les marqueurs tumoraux, l'examen numérique pour évaluer la fixation tumorale et le tonus sphinctérien, l'évaluation clinique, ont été enregistrés pour chaque patient dans une base de données.

À l'admission, la stadification comprenait : 1) échographie endorectale (EUS) 2) rectoscopie rigide et biopsies tumorales ; 3) coloscopie totale avec coloration au colorant vital du rectum et 6 à 8 biopsies standard de muqueuse normale à une distance d'environ 1 cm autour de la tumeur avec tatouage à l'encre de Chine des sites de biopsie ; 4) tomodensitométrie (TDM) corporelle totale hélicoïdale et 5) imagerie par résonance magnétique pelvienne (IRM). Une rectoscopie rigide a été réalisée afin de mesurer la distance exacte de la tumeur à la marge anale et de sélectionner la position la plus appropriée du patient sur la table opératoire en cas de chirurgie TEM.

Le statut ganglionnaire positif à l'imagerie a été établi selon les critères suivants :

1. à l'EUS, diamètre > 0,8 cm, forme circulaire ou irrégulière, hypervascularisation au Doppler couleur et hypoéchogénicité.
2. au scanner et à l'IRM, diamètre > 0,8 cm, forme circulaire ou irrégulière. Tous les patients présentant des ganglions suspects ou une réponse contradictoire à la stadification EUS, CT ou IRM T n'ont pas été inclus dans la présente étude.

Les critères d'inclusion étaient les suivants : tumeur située à moins de 6 cm de la marge anale, diamètre de la tumeur ne dépassant pas 3 cm et stade cT2 N0 M0, G1-2. Les patients classés comme American Society of Anaesthesiologists (ASA) 3 ou 4 ont été exclus.

Tous les patients ont bénéficié d'une radiothérapie préopératoire. La dose totale administrée était de 50,4 Gy en 28 fractions sur 5 semaines. Les zones irradiées étaient : l'anus, le rectum, le mésorectum, les ganglions lymphatiques régionaux et iliaques. Une perfusion continue de 5-FU 200 mg/m2/jour a été réalisée pendant le traitement de radiothérapie.

Quarante jours après la fin du NT, la stadification telle que décrite ci-dessus (à l'exception de la coloscopie totale) a été répétée. La réduction des effectifs a été classée en deux groupes : les patients avec une réduction de la masse tumorale supérieure à 50 % (répondeurs) et les patients avec une réduction de la masse tumorale inférieure à 50 % (faibles ou non-répondeurs). Selon le protocole de l'étude, les patients présentant une progression de la maladie ont été exclus.

La randomisation a été réalisée la veille de l'opération. Les patients ont été stratifiés en deux groupes et ensuite répartis 1: 1 dans les deux bras de l'étude, ELRR par TEM (bras A) ou LTME (bras B) au moyen d'enveloppes opaques scellées contenant des nombres aléatoires générés par ordinateur. Au final, 50 patients ont eu une ELRR par TEM (bras A) et 50 patients ont eu une résection laparoscopique (EMLT) (résection laparoscopique antérieure basse ou résection abdomino-périnéale) (bras B). Le recrutement a été interrompu lorsque 100 patients ont été opérés.

La chirurgie a été réalisée entre 45 et 55 jours après la fin de la radiochimiothérapie. Un lavage préopératoire du côlon (polyéthylèneglycol) et une prophylaxie antibiotique à court terme (métronidazole et céphalosporine de deuxième génération) ont été administrés à tous les patients. Les procédures chirurgicales ont été réalisées uniquement par deux chirurgiens experts en chirurgie rectale ouverte et compétents à la fois en laparoscopie et en procédures TEM.

Les procédures TEM ont été réalisées avec l'instrumentation Wolf Company (Tuttlingen, Allemagne). La technique chirurgicale de l'ELRR était la suivante : l'incision muqueuse comprenait toutes les taches de tatouage réalisées au stade d'admission, afin d'exciser un minimum de 1 cm de muqueuse normale autour de la tumeur, selon son diamètre avant NT. A partir de l'incision muqueuse, la dissection a été poursuivie en profondeur afin d'enlever tout le mésorectum adjacent à la tumeur, en suivant une ligne de coupe avec un angle d'environ 120-135° par rapport au plan muqueux. Pour les lésions postérieures et latérales, le plan de dissection inférieur était ramené au "plan sacré" et pour les lésions antérieures au niveau du septum vaginal ou de la capsule prostatique. En cas de tumeur avec la limite distale au niveau du canal anal, l'incision comprenait la ligne dentée et les fibres du sphincter interne étaient partiellement retirées. Pour les tumeurs distales, afin de maintenir l'insufflation rectale de CO2, il est recommandé d'ajuster l'axe du rectoscope de manière à maintenir sa circonférence inférieure adhérente au canal anal. Chez tous les patients, le défaut a été fermé par plusieurs points de suture, selon la technique décrite par Buess.

La technique chirurgicale du bras B était la résection antérieure basse laparoscopique ou la résection périnéale abdominale.

Le critère de jugement principal de cette étude était le résultat oncologique en termes de récidive locale, de métastases à distance et de mortalité liée au cancer avec un suivi minimum de 5 ans. Les critères de jugement secondaires étaient : la durée opératoire, la perte de sang, l'utilisation d'analgésiques, la morbidité, la durée d'hospitalisation et la mortalité à 30 jours. La morbidité majeure était définie comme les complications nécessitant un traitement chirurgical. Afin d'évaluer la récidive locale et/ou systémique, tous les patients ont été suivis prospectivement par examen clinique, dosage des marqueurs tumoraux et rectoscopie tous les 3 mois pendant les 3 premières années, puis tous les 6 mois. La tomodensitométrie corporelle totale et l'IRM pelvienne ont été répétées tous les 6 mois pendant les 5 premières années. Selon le protocole de l'étude, aucun traitement adjuvant n'a été administré, comme recommandé par l'oncologue consultant chez les patients atteints d'un cancer du rectum T2N0.