ELRR durch TEM versus laparoskopische TME bei iT2N0M0 SMALL LOW REKTAL CANCER (ELRRvsLTME)

Von April 1997 bis April 2004 wurden Patienten mit cT2-Rektumkarzinom und ohne Verdacht auf positive Lymphknoten oder Fernmetastasen (cN0 M0) in diese Studie aufgenommen.

Anamnese, routinemäßige Laboruntersuchungen inkl. Tumormarker, digitale Untersuchung zur Beurteilung der Tumorfixation und des Sphinktertonus, klinische Bewertung, wurden für jeden Patienten in einer Datenbank erfasst.

Bei der Aufnahme beinhaltete das Staging: 1) endorektaler Ultraschall (EUS) 2) starre Rektoskopie und Tumorbiopsien; 3) Gesamtkoloskopie mit Vitalfarbstofffärbung des Rektums und 6-8 Standardbiopsien normaler Schleimhaut in einem Abstand von ca. 1 cm um den Tumor herum mit Tuschetätowierung der Biopsiestellen; 4) helikale Ganzkörper-Computertomographie (CT) und 5) Magnetresonanztomographie (MRI) des Beckens. Es wurde eine starre Rektoskopie durchgeführt, um den genauen Abstand des Tumors vom Analrand zu messen und im Falle einer TEM-Operation die am besten geeignete Patientenposition auf dem Operationstisch auszuwählen.

Ein positiver Lymphknotenstatus bei der Bildgebung wurde gemäß den folgenden Kriterien festgestellt:

1. bei EUS, Durchmesser > 0,8 cm, kreisförmige oder unregelmäßige Form, Hypervaskularisation bei Farbdoppler und Hypoechogenität.
2. im CT und MRT Durchmesser > 0,8 cm, kreisförmig oder unregelmäßig geformt. Alle Patienten mit verdächtigen Lymphknoten oder widersprüchlichem Ansprechen beim EUS-, CT- oder MRT-T-Staging wurden nicht in die vorliegende Studie aufgenommen.

Einschlusskriterien waren: Tumor lokalisiert innerhalb von 6 cm vom Analrand, Tumordurchmesser nicht größer als 3 cm und als cT2 N0 M0, G1-2 eingestuft. Patienten, die als American Society of Anaesthesiologists (ASA) 3 oder 4 eingestuft wurden, wurden ausgeschlossen.

Alle Patienten wurden präoperativ bestrahlt. Die verabreichte Gesamtdosis betrug 50,4 Gy in 28 Fraktionen über 5 Wochen. Die bestrahlten Bereiche waren: Anus, Rektum, Mesorektum, regionale und iliakale Lymphknoten. Während der Strahlentherapie wurde eine kontinuierliche Infusion von 5-FU 200 mg/m2/Tag durchgeführt.

Vierzig Tage nach Ende der NT wurde das Staging wie oben beschrieben (mit Ausnahme der totalen Koloskopie) wiederholt. Downsizing wurde in zwei Gruppen eingeteilt: Patienten mit einer Reduktion der Tumormasse um mehr als 50 % (Responder) und Patienten mit einer Reduktion der Tumormasse um weniger als 50 % (Low oder Non-Responder). Gemäß Studienprotokoll wurden Patienten mit Krankheitsprogression ausgeschlossen.

Die Randomisierung erfolgte am Tag vor der Operation. Die Patienten wurden in zwei Gruppen stratifiziert und anschließend 1:1 den beiden Studienarmen ELRR durch TEM (Arm A) oder LTME (Arm B) mittels versiegelter undurchsichtiger Umschläge mit computergenerierten Zufallszahlen zugeordnet. Am Ende unterzogen sich 50 Patienten einer ELRR mittels TEM (Arm A) und 50 Patienten einer laparoskopischen Resektion (LTME) (laparoskopische Low-Anterior-Resektion oder abdominal-perineale Resektion) (Arm B). Die Rekrutierung wurde unterbrochen, als 100 Patienten operiert worden waren.

Die Operation wurde zwischen 45 und 55 Tagen nach Ende der Radiochemotherapie durchgeführt. Allen Patienten wurde eine präoperative Auswaschung des Dickdarms (Polyethylenglycol) und eine kurzfristige Antibiotikaprophylaxe (Metronidazol und Cephalosporin der zweiten Generation) verabreicht. Die chirurgischen Eingriffe wurden nur von zwei Chirurgen durchgeführt, die Experten für offene Rektumchirurgie und sowohl für laparoskopische als auch für TEM-Verfahren ausgebildet waren.

TEM-Verfahren wurden mit Instrumenten der Firma Wolf (Tuttlingen, Deutschland) durchgeführt. Die Operationstechnik von ELRR war wie folgt: Die Schleimhautinzision umfasste alle Tätowierungspunkte, die bei der Aufnahmestadieneinteilung durchgeführt wurden, um mindestens 1 cm normale Schleimhaut um den Tumor herum zu entfernen, entsprechend seinem Durchmesser vor NT. Ausgehend von der Schleimhautinzision wurde die Dissektion tief fortgesetzt, um das gesamte an den Tumor angrenzende Mesorektum zu entfernen, wobei einer Schnittlinie mit einem Winkel von ungefähr 120–135° in Bezug auf die Schleimhautebene gefolgt wurde. Für posteriore und laterale Läsionen wurde die untere Dissektionsebene bis zur "heiligen Ebene" und für anteriore Läsionen auf die Ebene des Vaginaseptums oder der Prostatakapsel geführt. Bei einem Tumor mit distaler Begrenzung auf Höhe des Analkanals umfasste die Inzision die Linea dentata und die inneren Sphinkterfasern wurden teilweise entfernt. Bei distalen Tumoren wird zur Aufrechterhaltung der rektalen CO2-Insufflation empfohlen, die Achse des Rektoskops so einzustellen, dass sein unterer Umfang am Analkanal haftet. Bei allen Patienten wurde der Defekt nach der von Buess beschriebenen Technik durch mehrfach laufende Stiche geschlossen.

Die Operationstechnik von Arm B war die laparoskopische tiefe anteriore Resektion oder die abdominale perineale Resektion.

Primärer Endpunkt dieser Studie war das onkologische Ergebnis in Bezug auf Lokalrezidive, Fernmetastasen und krebsbedingte Mortalität bei einer Mindestnachbeobachtungszeit von 5 Jahren. Sekundäre Endpunkte waren: Operationszeit, Blutverlust, Analgetikaverbrauch, Morbidität, Krankenhausaufenthalt und 30-Tage-Mortalität. Schwere Morbidität wurde als Komplikationen definiert, die eine chirurgische Behandlung erforderten. Um lokale und/oder systemische Rezidive zu beurteilen, wurden alle Patienten in den ersten 3 Jahren alle 3 Monate und dann alle 6 Monate prospektiv durch klinische Untersuchung, Tumormarker-Assay und Rektoskopie nachuntersucht. Ganzkörper-CT und Becken-MRT wurden in den ersten 5 Jahren alle 6 Monate wiederholt. Gemäß dem Studienprotokoll wurde bei T2N0-Rektumkarzinompatienten keine adjuvante Therapie verabreicht, wie vom beratenden Onkologen empfohlen.