ELRR av TEM kontra laparoskopisk TME i iT2N0M0 LITEN LÅG rektalcancer (ELRRvsLTME)

Från april 1997 till april 2004 inkluderades patienter med cT2 rektalcancer och ingen misstanke om positiva lymfkörtlar eller avlägsna metastaser (cN0 M0) i denna studie.

Historik, rutinmässiga laboratorietester inklusive tumörmarkörer, digital undersökning för att utvärdera tumörfixering och sfinktertonus, klinisk utvärdering, registrerades för varje patient i en databas.

Vid intagningen inkluderade stadieindelningen: 1) endorektalt ultraljud (EUS) 2) stel rektoskopi och tumörbiopsier; 3) total koloskopi med livsviktig färgning av ändtarmen och 6-8 standardbiopsier av normal slemhinna på ett avstånd av cirka 1 cm runt tumören med indisk bläcktatuering av biopsiställen; 4) Helical Total Body Computerized Tomography (CT) och 5) bäckenmagnetisk resonanstomografi (MRT). Styv rektoskopi utfördes för att mäta tumörens exakta avstånd från analkanten och för att välja den mest lämpliga patientens position på operationsbordet vid TEM-operation.

Positiv lymfkörtelstatus vid avbildning fastställdes enligt följande kriterier:

1. vid EUS, diameter > 0,8 cm, cirkulär eller oregelbunden form, hypervaskularisering vid färgdoppler och hypoekogenicitet.
2. vid CT och MRI, diameter > 0,8 cm, cirkulär eller oregelbunden form. Alla patienter med misstänkta noder eller motsägelsefulla svar vid EUS, CT eller MRI T-stadium inkluderades inte i denna studie.

Inklusionskriterier var: tumör lokaliserad inom 6 cm från analkanten, tumördiameter inte större än 3 cm, och iscensatt som cT2 N0 M0, G1-2. Patienter klassificerade som American Society of Anaesthesiologists (ASA) 3 eller 4 exkluderades.

Alla patienter genomgick preoperativ strålbehandling. Den totala dosen som gavs var 50,4 Gy i 28 fraktioner under 5 veckor. De bestrålade områdena var: anus, ändtarm, mesorektum, regionala och iliaca lymfkörtlar. Kontinuerlig infusion av 5-FU 200 mg/m2/dag utfördes under strålbehandlingsbehandling.

Fyrtio dagar efter slutet av NT upprepades stadieindelningen som beskrivits ovan (förutom total koloskopi). Nedskärning klassificerades i två grupper: patienter med tumörmassareduktion mer än 50 % (responders) och patienter med tumörmassareduktion mindre än 50 % (låg eller icke-svarare). Enligt studieprotokollet exkluderades patienter med sjukdomsprogression.

Randomisering gjordes dagen före operationen. Patienterna stratifierades i två grupper och tilldelades därefter 1:1 till studiens två armar, ELRR genom TEM (arm A) eller LTME (arm B) med hjälp av förseglade ogenomskinliga kuvert innehållande datorgenererade slumptal. Till slut genomgick 50 patienter ELRR genom TEM (arm A) och 50 patienter genomgick laparoskopisk resektion (LTME) (laparoskopisk låg främre resektion eller abdominal-perineal resektion) (arm B). Rekryteringen avbröts när 100 patienter hade opererats.

Kirurgi utfördes mellan 45 och 55 dagar efter avslutad radiokemoterapi. Preoperativ utspolning av tjocktarmen (polyetylenglykol) och kortvarig antibiotikaprofylax (metronidazol och andra generationens cefalosporin) administrerades till alla patienter. Kirurgiska ingrepp utfördes endast av två kirurger experter på öppen rektalkirurgi och skickliga i både laparoskopiska och TEM-procedurer.

TEM-procedurer utfördes med instrument från Wolf Company (Tuttlingen, Tyskland). Den kirurgiska tekniken för ELRR var följande: slemhinnesnitt inkluderade alla tatueringsfläckar som utfördes vid intagningsstadiet, för att skära ut minst 1 cm normal slemhinna runt tumören, enligt dess diameter före NT. Med utgångspunkt från slemhinnesnittet fortsatte dissektionen djupt för att avlägsna allt mesorektum intill tumören, efter en skärlinje med en vinkel på ungefär 120-135° med avseende på slemhinneplanet. För posteriora och laterala lesioner bars det nedre dissektionsplanet ner till det "heliga planet" och för främre lesioner till nivån av vagina septum eller prostatakapseln. Vid tumör med den distala gränsen i nivå med analkanalen, inkluderade snittet dentata linjen och de inre sfinkterfibrerna avlägsnades delvis. För distala tumörer, för att upprätthålla CO2-ändtarmens insufflation rekommenderas det att justera rektoskopets axel så att dess nedre omkrets vidhäftar analkanalen. Hos alla patienter stängdes defekten av flera löpstygn, enligt den teknik som beskrevs av Buess.

Den kirurgiska tekniken för arm B var laparoskopisk låg främre resektion eller abdominal perineal resektion.

Det primära effektmåttet i denna studie var det onkologiska resultatet i form av lokalt återfall, fjärrmetastaser och cancerrelaterad dödlighet med minsta uppföljningstid på 5 år. Sekundära effektmått var: operationstid, blodförlust, analgetikaanvändning, sjuklighet, sjukhusvistelse och 30 dagars mortalitet. Stor sjuklighet definierades som komplikationer som kräver kirurgisk behandling. För att utvärdera lokalt och/eller systemiskt återfall följdes alla patienter prospektivt upp med klinisk undersökning, tumörmarköranalys och rektoskopi var tredje månad under de första tre åren, därefter var sjätte månad. Helkropps-CT och bäcken-MRT upprepades var sjätte månad under de första fem åren. Enligt studieprotokollet gavs ingen adjuvant terapi, enligt rekommendation från den konsulterande onkologen till T2N0-rektalcancerpatienter.