ELRR by TEM versus laparoskopická TME u iT2N0M0 MALÉ NÍZKÉ RAKOVINY rekta (ELRRvsLTME)

Od dubna 1997 do dubna 2004 byli do této studie zařazeni pacienti s cT2 rektálním karcinomem a bez podezření na pozitivní lymfatické uzliny nebo vzdálené metastázy (cN0 M0).

U každého pacienta byla do databáze zaznamenána anamnéza, rutinní laboratorní testy včetně nádorových markerů, digitální vyšetření k vyhodnocení fixace nádoru a tonusu svěrače, klinické hodnocení.

Při přijetí zahrnoval staging: 1) endorektální ultrazvuk (EUS) 2) rigidní rektoskopii a biopsie tumoru; 3) totální kolonoskopie s obarvením konečníku vitálním barvivem a 6-8 standardních biopsií normální sliznice ve vzdálenosti přibližně 1 cm kolem nádoru s tetováním míst biopsie indickým inkoustem; 4) helikální počítačová tomografie celého těla (CT) a 5) zobrazení pánevní magnetickou rezonancí (MRI). Rigidní rektoskopie byla provedena za účelem změření přesné vzdálenosti tumoru od análního okraje a výběru nejvhodnější polohy pacienta na operačním stole v případě operace TEM.

Pozitivní stav lymfatických uzlin při zobrazení byl stanoven podle následujících kritérií:

1. při EUS, průměr > 0,8 cm, kruhový nebo nepravidelný tvar, hypervaskularizace při barevném dopplerovi a hypoechogenita.
2. na CT a MRI, průměr > 0,8 cm, kruhový nebo nepravidelný tvar. Všichni pacienti s podezřelými uzlinami nebo rozporuplnou odpovědí při EUS, CT nebo MRI T stagingu nebyli do této studie zařazeni.

Kritéria pro zařazení byla: tumor lokalizovaný do 6 cm od análního okraje, průměr tumoru ne větší než 3 cm a stádium jako cT2 N0 M0, G1-2. Pacienti klasifikovaní jako Americká společnost anesteziologů (ASA) 3 nebo 4 byli vyloučeni.

Všichni pacienti podstoupili předoperační radioterapii. Celková podaná dávka byla 50,4 Gy ve 28 frakcích během 5 týdnů. Ozářené oblasti byly: řitní otvor, rektum, mezorektum, regionální a ilické lymfatické uzliny. Během radioterapie byla prováděna kontinuální infuze 5-FU 200 mg/m2/den.

Čtyřicet dní po ukončení NT byl opakován staging, jak je popsáno výše (kromě totální kolonoskopie). Downsizing byl klasifikován do dvou skupin: pacienti s redukcí nádorové hmoty více než 50 % (respondenti) a pacienti s redukcí nádorové hmoty menší než 50 % (nízká nebo nereagující). Podle protokolu studie byli vyloučeni pacienti s progresí onemocnění.

Randomizace byla provedena den před operací. Pacienti byli stratifikováni do dvou skupin a následně rozděleni v poměru 1:1 do dvou ramen studie, ELRR pomocí TEM (rameno A) nebo LTME (rameno B) pomocí zapečetěných neprůhledných obálek obsahujících počítačově generovaná náhodná čísla. Nakonec podstoupilo ELRR pomocí TEM 50 pacientů (rameno A) a 50 pacientů podstoupilo laparoskopickou resekci (LTME) (laparoskopická nízká přední resekce nebo abdominálně-perineální resekce) (rameno B). Nábor byl přerušen, když bylo operováno 100 pacientů.

Operace byla provedena mezi 45. a 55. dnem po ukončení radiochemoterapie. Všem pacientům byla podána předoperační výplach tlustého střeva (polyethylenglykol) a krátkodobá antibiotická profylaxe (metronidazol a cefalosporin druhé generace). Chirurgické výkony prováděli pouze dva chirurgové odborníci na otevřenou rektální chirurgii a zkušení v laparoskopických i TEM výkonech.

Procedury TEM byly prováděny s přístroji Wolf Company (Tuttlingen, Německo). Operační technika ELRR byla následující: slizniční incize zahrnovala všechna tetovaná místa provedená při vstupním stagingu, aby se vyřízl minimálně 1 cm normální sliznice kolem nádoru, podle jeho průměru před NT. Počínaje slizniční incizí se v disekci pokračovalo hluboko, aby se odstranilo celé mezorektum sousedící s nádorem, po řezné linii s úhlem přibližně 120-135° vzhledem k rovině sliznice. U zadních a laterálních lézí byla spodní disekční rovina přenesena dolů do "svaté roviny" a pro přední léze na úroveň vaginální přepážky nebo pouzdra prostaty. V případě tumoru s distální hranicí v úrovni análního kanálu byla incize včetně dentální linie a částečně odstraněna vlákna vnitřního svěrače. U distálních nádorů se v zájmu zachování insuflace rekta CO2 doporučuje upravit osu rektoskopu tak, aby její dolní obvod přilnul k análnímu kanálu. U všech pacientů byl defekt uzavřen několika běžícími stehy podle techniky popsané Buessem.

Operační technika ramene B byla laparoskopická nízká přední resekce nebo abdominální perineální resekce.

Primárním cílovým parametrem v této studii byl onkologický výsledek ve smyslu lokální recidivy, vzdálených metastáz a mortality související s rakovinou s minimální dobou sledování 5 let. Sekundární cílové parametry byly: operační doba, krevní ztráta, použití analgetik, morbidita, pobyt v nemocnici a 30denní mortalita. Velká morbidita byla definována jako komplikace vyžadující chirurgickou léčbu. Za účelem vyhodnocení lokální a/nebo systémové recidivy byli všichni pacienti prospektivně sledováni klinickým vyšetřením, stanovením nádorových markerů a rektoskopií každé 3 měsíce po dobu prvních 3 let, poté každých šest měsíců. CT celého těla a MRI pánve byly opakovány každých 6 měsíců po dobu prvních 5 let. Podle protokolu studie nebyla u pacientů s rakovinou rekta T2N0 podávána žádná adjuvantní terapie, jak doporučil onkolog.