ELRR por TEM Versus TME laparoscópica em iT2N0M0 PEQUENO CÂNCER DE RETO BAIXO (ELRRvsLTME)

De abril de 1997 a abril de 2004, pacientes com câncer retal cT2 e sem suspeita de linfonodos positivos ou metástases à distância (cN0 M0) foram incluídos neste estudo.

História, exames laboratoriais de rotina, incluindo marcadores tumorais, exame digital para avaliar a fixação do tumor e tônus ​​do esfíncter, avaliação clínica, foram registrados para cada paciente em um banco de dados.

Na admissão, o estadiamento incluiu: 1) ultrassonografia endorretal (EUS) 2) retoscopia rígida e biópsias tumorais; 3) colonoscopia total com coloração com corante vital do reto e 6-8 biópsias padrão de mucosa normal a uma distância de aproximadamente 1 cm ao redor do tumor com tatuagem com tinta nanquim nos locais de biópsia; 4) Tomografia Computadorizada (TC) de Corpo Total helicoidal e 5) Ressonância Magnética (RM) pélvica. A retoscopia rígida foi realizada para medir a distância exata do tumor da borda anal e selecionar a posição mais adequada do paciente na mesa operatória em caso de cirurgia TEM.

O status de linfonodo positivo na imagem foi estabelecido de acordo com os seguintes critérios:

1. à USE, diâmetro > 0,8 cm, formato circular ou irregular, hipervascularização ao Doppler colorido e hipoecogenicidade.
2. na TC e na RM, diâmetro > 0,8 cm, formato circular ou irregular. Todos os pacientes com nódulos suspeitos ou resposta contraditória no estadiamento EUS, CT ou MRI T não foram incluídos no presente estudo.

Os critérios de inclusão foram: tumor localizado a 6 cm da borda anal, diâmetro do tumor não superior a 3 cm e estadiamento como cT2 N0 M0, G1-2. Pacientes classificados como American Society of Anesthesiologists (ASA) 3 ou 4 foram excluídos.

Todos os pacientes foram submetidos à radioterapia pré-operatória. A dose total administrada foi de 50,4 Gy em 28 frações durante 5 semanas. As áreas irradiadas foram: ânus, reto, mesorreto, linfonodos regionais e ilíacos. A infusão contínua de 5-FU 200 mg/m2/dia foi realizada durante o tratamento radioterápico.

Quarenta dias após o término da TN, repetiu-se o estadiamento descrito acima (exceto para colonoscopia total). O downsizing foi classificado em dois grupos: pacientes com redução de massa tumoral superior a 50% (responsivos) e pacientes com redução de massa tumoral inferior a 50% (baixos ou não respondedores). De acordo com o protocolo do estudo, pacientes com progressão da doença foram excluídos.

A randomização foi realizada no dia anterior à operação. Os pacientes foram estratificados em dois grupos e subsequentemente alocados 1:1 para os dois braços do estudo, ELRR por TEM (braço A) ou LTME (braço B) por meio de envelopes opacos selados contendo números aleatórios gerados por computador. No final, 50 pacientes foram submetidos a ELRR por TEM (braço A) e 50 pacientes foram submetidos a ressecção laparoscópica (LTME) (ressecção anterior baixa laparoscópica ou ressecção abdominal-perineal) (braço B). O recrutamento foi interrompido quando 100 pacientes foram operados.

A cirurgia foi realizada entre 45 e 55 dias após o término da radioquimioterapia. Lavagem pré-operatória do cólon (polietilenoglicol) e profilaxia antibiótica de curto prazo (metronidazol e cefalosporina de segunda geração) foram administrados a todos os pacientes. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados apenas por dois cirurgiões especialistas em cirurgia retal aberta e qualificados em procedimentos laparoscópicos e TEM.

Os procedimentos TEM foram realizados com instrumentação da Wolf Company (Tuttlingen, Alemanha). A técnica cirúrgica do ELRR foi a seguinte: a incisão da mucosa incluiu todos os pontos de tatuagem realizados no estadiamento da admissão, a fim de excisar no mínimo 1 cm de mucosa normal ao redor do tumor, de acordo com seu diâmetro antes da TN. A partir da incisão da mucosa, a dissecção foi continuada profundamente para remover todo o mesorreto adjacente ao tumor, seguindo uma linha de corte com um ângulo de aproximadamente 120-135° em relação ao plano da mucosa. Para lesões posteriores e laterais, o plano de dissecção inferior foi levado até o "plano sagrado" e para lesões anteriores ao nível do septo da vagina ou da cápsula prostática. No caso de tumor com limite distal ao nível do canal anal, a incisão incluiu a linha dentada e as fibras do esfíncter interno foram parcialmente removidas. Para tumores distais, para manter a insuflação retal de CO2, recomenda-se ajustar o eixo do retoscópio de forma a manter sua circunferência inferior aderente ao canal anal. Em todos os pacientes o defeito foi fechado com múltiplos pontos corridos, segundo a técnica descrita por Buess.

A técnica cirúrgica do Braço B foi a ressecção anterior baixa laparoscópica ou ressecção perineal abdominal.

O endpoint primário neste estudo foi o resultado oncológico em termos de recorrência local, metástases distantes e mortalidade relacionada ao câncer com tempo mínimo de acompanhamento de 5 anos. Os endpoints secundários foram: tempo operatório, perda de sangue, uso de analgésicos, morbidade, internação e mortalidade em 30 dias. A morbidade maior foi definida como complicações que requerem tratamento cirúrgico. A fim de avaliar a recorrência local e/ou sistêmica, todos os pacientes foram acompanhados prospectivamente por exame clínico, dosagem de marcadores tumorais e retoscopia a cada 3 meses nos primeiros 3 anos, depois a cada 6 meses. A TC de corpo total e a RM pélvica foram repetidas a cada 6 meses durante os primeiros 5 anos. De acordo com o protocolo do estudo, nenhuma terapia adjuvante foi administrada, conforme recomendado pelo oncologista consultor em pacientes com câncer retal T2N0.