ELRR af TEM Versus Laparoskopisk TME i iT2N0M0 LILLE LAV EKTALCANCER (ELRRvsLTME)

Fra april 1997 til april 2004 blev patienter med cT2 rektalcancer og ingen mistanke om positive lymfeknuder eller fjernmetastaser (cN0 M0) inkluderet i denne undersøgelse.

Anamnese, rutinemæssige laboratorietests inklusive tumormarkører, digital undersøgelse for at evaluere tumorfiksering og sphinctertonus, klinisk evaluering, blev registreret for hver patient i en database.

Ved indlæggelse inkluderede stadieinddeling: 1) endorektal ultralyd (EUS) 2) rigid rektoskopi og tumorbiopsier; 3) total koloskopi med vital farvestoffarvning af endetarmen og 6-8 standardbiopsier af normal slimhinde i en afstand på ca. 1 cm omkring tumoren med indiske blæk-tatovering af biopsisteder; 4) Helical Total Body Computerized Tomography (CT) og 5) bækkenmagnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Rigid rektoskopi blev udført for at måle tumorens nøjagtige afstand fra analkanten og for at vælge den mest passende patientposition på operationsbordet i tilfælde af TEM-operation.

Positiv lymfeknudestatus ved billeddannelse blev etableret i henhold til følgende kriterier:

1. ved EUS, diameter > 0,8 cm, cirkulær eller uregelmæssig form, hypervaskularisering ved farvedoppler og hypoekogenicitet.
2. ved CT og MR, diameter > 0,8 cm, cirkulær eller uregelmæssig form. Alle patienter med mistænkelige knuder eller modstridende respons ved EUS, CT eller MRI T-stadie var ikke inkluderet i denne undersøgelse.

Inklusionskriterier var: tumor lokaliseret inden for 6 cm fra analkanten, tumordiameter ikke større end 3 cm og iscenesat som cT2 N0 M0, G1-2. Patienter klassificeret som American Society of Anaesthesiologists (ASA) 3 eller 4 blev ekskluderet.

Alle patienter fik præoperativ strålebehandling. Den samlede dosis, der blev givet, var 50,4 Gy i 28 fraktioner over 5 uger. De bestrålede områder var: anus, rektum, mesorectum, regionale og iliacale lymfeknuder. Kontinuerlig infusion af 5-FU 200 mg/m2/dag blev udført under strålebehandling.

Fyrre dage efter afslutningen af ​​NT blev stadieinddeling som beskrevet ovenfor (undtagen total koloskopi) gentaget. Nedskæring blev klassificeret i to grupper: patienter med tumormassereduktion på mere end 50 % (respondere) og patienter med tumormassereduktion mindre end 50 % (lav eller ikke-responderende). Ifølge undersøgelsesprotokollen blev patienter med sygdomsprogression udelukket.

Randomisering blev udført dagen før operationen. Patienterne blev stratificeret i to grupper og efterfølgende allokeret 1:1 til de to arme af undersøgelsen, ELRR ved TEM (arm A) eller LTME (arm B) ved hjælp af forseglede uigennemsigtige konvolutter indeholdende computergenererede tilfældige tal. Til sidst gennemgik 50 patienter ELRR ved TEM (arm A) og 50 patienter gennemgik laparoskopisk resektion (LTME) (laparoskopisk lav anterior resektion eller abdominal-perineal resektion) (arm B). Rekrutteringen blev afbrudt, da 100 patienter var blevet opereret.

Kirurgi blev udført mellem 45 og 55 dage efter afslutningen af ​​radiokemoterapi. Præoperativ udvaskning af tyktarmen (polyethylenglycol) og kortvarig antibiotikaprofylakse (metronidazol og anden generation af cephalosporin) blev administreret til alle patienter. Kirurgiske procedurer blev kun udført af to kirurger, eksperter i åben rektalkirurgi og dygtige til både laparoskopiske og TEM-procedurer.

TEM-procedurer blev udført med Wolf Company (Tuttlingen, Tyskland) instrumentering. Den kirurgiske teknik af ELRR var som følger: slimhindesnit inkluderede alle tatoveringspletter udført ved indlæggelsesstadie, for at udskære mindst 1 cm normal slimhinde omkring tumoren i henhold til dens diameter før NT. Startende fra slimhindesnittet blev dissektionen fortsat dybt for at fjerne al mesorectum, der støder op til tumoren, efter en skærelinje med en vinkel på ca. 120-135° i forhold til slimhindeplanet. For posteriore og laterale læsioner blev det nederste dissektionsplan ført ned til det "hellige plan" og for forreste læsioner til niveauet af vagina septum eller prostatakapslen. I tilfælde af tumor med den distale grænse på niveau med analkanalen, omfattede snittet dentate linje, og de indre sphincterfibre blev delvist fjernet. For distale tumorer anbefales det for at opretholde CO2-rektuminsufflationen at justere rektoskopets akse, således at dens underordnede omkreds klæber til analkanalen. Hos alle patienter blev defekten lukket af flere løbesting, ifølge teknikken beskrevet af Buess.

Den kirurgiske teknik af arm B var laparoskopisk lav anterior resektion eller abdominal perineal resektion.

Det primære endepunkt i denne undersøgelse var det onkologiske resultat i form af lokalt recidiv, fjernmetastaser og cancerrelateret dødelighed med minimum opfølgningstid på 5 år. Sekundære endepunkter var: operationstid, blodtab, brug af smertestillende medicin, morbiditet, hospitalsophold og 30 dages mortalitet. Større morbiditet blev defineret som komplikationer, der kræver kirurgisk behandling. For at evaluere lokalt og/eller systemisk recidiv blev alle patienter prospektivt fulgt op af klinisk undersøgelse, tumormarkørers assay og rektoskopi hver 3. måned i de første 3 år, derefter hver sjette måned. Total krops-CT og bækken-MR blev gentaget hver 6. måned i de første 5 år. Ifølge undersøgelsesprotokollen blev der ikke givet adjuverende terapi, som anbefalet af den rådgivende onkolog til T2N0-rektalcancerpatienter.