Bruk av humant fibrinlim versus stifter for nettingfiksering ved laparoskopisk transabdominal preperitoneal hernioplastikk (TISTA)

__________________________________________________

Lyskebrokk er den vanligste brokk, inkludert 90 % av alle spontane brokk, og lyskebrokk reparasjon er den hyppigst utførte prosedyren innen generell kirurgi. I USA repareres mer enn 700 000 lyskebrokk årlig og i Tyskland over 200 000. Standardmetoden for reparasjon av lyskebrokk, opprinnelig beskrevet av Bassini i 1889, er lukking av lyskekanalen ved hjelp av suturer. På grunn av den høye gjentakelsesraten for denne teknikken, ble det etablert metoder som bruker spenningsfri implantasjon av syntetiske masker. Videre ble det etablert endoskopiske/laparoskopiske metoder, hvor brokkkanalen vanligvis tilnærmes fra bakre side motsatt av fremre sted i åpen tilnærming. Det er fortsatt heftig diskutert hvilken av disse tilnærmingene og metodene som er best. Blant de ulike posteriore teknikkene ved bruk av preperitoneal mesh-implantasjon, oppnådde den transabdominale preperitoneale plastreparasjonen (TAPP) og den totale ekstraperitoneale (TEP) reparasjonen høyest aksept. Det er mange indikasjoner for bruk av begge teknikkene, men TAPP anbefales spesielt ved tilbakevendende brokk (etter åpen preperitoneal plastikk) og vanskelig brokk (glidende eller fengslede brokk). Fordelene med TAPP er at den er enklere å utføre, har bedre mulighet for standardisering og gir mulighet for å utføre en diagnostisk laparoskopi. Dermed kan typen brokk vurderes umiddelbart på begge sider og en bilateral reparasjon kan utføres uten ytterligere snitt. Generelt er det enklere å lære TAPP enn TEP. De fleste randomiserte studier som sammenlignet laparoskopisk med åpen reparasjon fant følgende resultater for laparoskopi: redusert postoperativ smerte, tidligere tilbakevending til arbeid, økte kostnader, økt operasjonstid, lengre læringsperiode, og i den tidlige læringsfasen økt tilbakefalls- og komplikasjonsfrekvens. Oppsummert forblir åpen, mesh-basert, spenningsfri reparasjon standarden, men laparoskopisk herniorrafi, i hendene på tilstrekkelig trente kirurger, gir utmerkede resultater som kan sammenlignes med åpen reparasjon.

Hvorvidt pasienter lider av postoperativ smerte avhenger av mange faktorer som type intervensjon, komplikasjoner, alder og individuell toleranse. Spesielt typen nettfiksering som brukes under hernioplastikk har sterk innflytelse på postoperativ smerte. I en nylig gjennomgang ble meshfiksering med lim sammenlignet med meshfiksering med stiftemaskiner under reparasjon av endoskopisk lyskebrokk (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech (2010) 20:205). For den transabdominale preperitoneale plastreparasjonen ble to randomiserte kontrollerte studier, en ikke-randomisert studie og to case-serier identifisert i denne gjennomgangen. Selv om forfatterne fant reduserte postoperative smerter og raskere restitusjon etter limfiksering uten noen signifikant forskjell i gjentakelsesraten, konkluderte forfatterne likevel: "Ettersom den generelle kvaliteten på publiserte data forblir dårlig, er det nødvendig med ytterligere godt utformede studier inntil fibrintsegling kan erstatte mekanisk stifting som en ny standard for nettingfiksering." Derfor er det fortsatt berettiget med godt utformede randomiserte studier som sammenligner lim vs. stiftfiksering under TAPP. De fleste av de tidligere studiene brukte bare én mesh-fikseringsmetode for pasienter med bilaterale brokk. Bare én studie sammenlignet lim- og stiftefiksering hos enkeltpasienter med bilaterale brokk. I denne studien vil et 2x2-design bli brukt, for å sammenligne de to fikseringsmetodene hos pasienter med unilateral brokk, samt for å sammenligne de to metodene hos samme pasient med bilaterale brokk, og eliminere den interindividuelle skjevheten til enkeltbrokkgruppen. Videre fokuserer denne studien på tidlig postoperativ smerte, med en ganske grundig dekning i de første 2 dagene. I mange andre studier er første gang smerte måles en måned etter operasjonen, som er det siste tidspunktet i denne studien.

Hovedmålet med denne studien er å undersøke tidlig postoperativ smerte etter laparoskopisk brokkreparasjon i TAPP-teknikk ved bruk av enten fibrinlim eller stifter for nettingfiksering.