Användning av humant fibrinlim kontra häftklamrar för nätfixering vid laparoskopisk transabdominal preperitoneal hernioplastik (TISTA)

__________________________________________________

Ljumskbråcket är det vanligaste bråcket, inklusive 90 % av alla spontana bråck, och ljumskbråcket är det vanligaste ingreppet inom allmän kirurgi. I USA repareras mer än 700 000 ljumskbråck årligen och i Tyskland mer än 200 000. Standardmetoden för reparation av ljumskbråck, som ursprungligen beskrevs av Bassini 1889, är stängning av ljumskkanalen med hjälp av suturer. På grund av den höga återfallsfrekvensen av denna teknik etablerades metoder som använder spänningsfri implantation av syntetiska maskor. Vidare etablerades endoskopiska/laparoskopimetoder, där bråckkanalen vanligtvis närmar sig från den bakre sidan motsatt den främre platsen i den öppna inflygningen. Det diskuteras fortfarande hett vilket av dessa tillvägagångssätt och metoder som är bäst. Bland de olika bakre teknikerna som använder preperitoneal mesh-implantation, uppnådde den transabdominala preperitoneala plastreparationen (TAPP) och den totala extraperitoneala (TEP) reparationen den högsta acceptansen. Det finns många indikationer för användningen av båda teknikerna, men TAPP rekommenderas speciellt för återkommande bråck (efter öppen preperitoneal patchplast) och svåra bråck (glidande eller inspärrade bråck). Fördelarna med TAPP är att den är lättare att utföra, har en bättre möjlighet till standardisering och erbjuder möjligheten att utföra en diagnostisk laparoskopi. Således kan typen av bråck omedelbart bedömas på båda sidor och en bilateral reparation kan utföras utan ytterligare snitt. I allmänhet är det lättare att lära sig TAPP än TEP. De flesta randomiserade studier som jämförde laparoskopisk med öppen reparation fann följande resultat för laparoskopi: minskad postoperativ smärta, tidigare återgång till arbete, ökade kostnader, ökad operationstid, längre inlärningsperiod och under den tidiga inlärningsfasen en ökad återfalls- och komplikationsfrekvens. Sammanfattningsvis förblir öppen, nätbaserad, spänningsfri reparation standarden, men laparoskopisk herniorrafi, i händerna på tillräckligt utbildade kirurger, ger utmärkta resultat jämförbara med de för öppen reparation.

Huruvida patienter lider av postoperativ smärta beror på många faktorer som typen av intervention, komplikationer, ålder och individuell tolerans. Speciellt den typ av nätfixering som används under hernioplastik har ett starkt inflytande på postoperativ smärta. I en nyligen genomförd recension jämfördes nätfixering med lim med nätfixering med häftapparater under endoskopisk ljumskbråckreparation (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech (2010) 20:205). För den transabdominala preperitoneala plastreparationen identifierades två randomiserade kontrollerade studier, en icke-randomiserad studie och två fallserier i denna översyn. Även om författarna fann minskad postoperativ smärta och snabbare återhämtning efter limfixering utan någon signifikant skillnad i återfallsfrekvensen, drog författarna ändå slutsatsen: "Eftersom den övergripande kvaliteten på publicerade data fortfarande är dålig, behövs ytterligare väldesignade studier tills fibrintätning kan ersätta mekanisk häftning som en ny standard för nätfixering." Därför är väldesignade randomiserade studier som jämför lim vs. klammerfixering under TAPP fortfarande berättigade. De flesta av de tidigare studierna tillämpade endast en mesh-fixeringsmetod för patienter med bilaterala bråck. Endast en studie jämförde lim och häftapparatfixering hos enstaka patienter med bilaterala bråck. I denna studie kommer en 2x2-design att användas, för att jämföra de två fixeringsmetoderna hos patienter med unilateralt bråck samt för att jämföra de två metoderna hos samma patient med bilaterala bråck, vilket eliminerar den interindividuella biasen hos den enstaka bråckgruppen. Dessutom fokuserar denna studie på tidig postoperativ smärta, med en ganska grundlig täckning under de första 2 dagarna. I många andra studier är första gången smärta mäts en månad efter operationen, vilket är den sista tidpunkten i denna studie.

Huvudsyftet med denna studie är att undersöka den tidiga postoperativa smärtan efter laparoskopisk bråckreparation i TAPP-teknik med användning av antingen fibrinlim eller häftklamrar för meshfixering.