Использование человеческого фибринового клея в сравнении со скобами для фиксации сетки при лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике (TISTA)

______________________________________________

Паховая грыжа является наиболее распространенной грыжей, в том числе 90% всех спонтанных грыж, а пластика паховой грыжи является наиболее часто выполняемой процедурой в общей хирургии. В США ежегодно лечат более 700 000 паховых грыж, а в Германии — более 200 000. Стандартным методом пластики паховой грыжи, первоначально описанным Bassini в 1889 г., является закрытие пахового канала с помощью швов. Из-за высокой частоты рецидивов этой техники были установлены методы, использующие имплантацию синтетических сеток без натяжения. Кроме того, были разработаны эндоскопические/лапароскопические методы, при которых доступ к грыжевому каналу обычно осуществляется с задней стороны, противоположной передней, при открытом доступе. До сих пор ведутся горячие споры о том, какой из этих подходов и методов является лучшим. Среди различных задних техник с использованием предбрюшинной сетчатой ​​имплантации наибольшего признания достигли трансабдоминальная предбрюшинная пластическая пластика (TAPP) и тотальная экстраперитонеальная (TEP) пластика. Существует много показаний к применению обеих методик, но ТАРР особенно рекомендуется при рецидивных грыжах (после открытой предбрюшинной пластики заплатой) и сложных грыжах (скользящие или ущемленные грыжи). Преимущества TAPP заключаются в том, что ее легче выполнять, она имеет лучшую возможность стандартизации и дает возможность выполнить диагностическую лапароскопию. Таким образом, можно сразу оценить тип грыжи с обеих сторон и выполнить двустороннюю пластику без дополнительных разрезов. В целом, изучение TAPP проще, чем TEP. Большинство рандомизированных исследований, сравнивающих лапароскопическую и открытую пластику, показали следующие результаты для лапароскопии: уменьшение послеоперационной боли, более раннее возвращение к работе, увеличение затрат, увеличение времени операции, более длительный период обучения, а на этапе раннего обучения повышенная частота рецидивов и осложнений. Таким образом, открытая пластика без натяжения с использованием сетки остается стандартом, но лапароскопическая герниорафия в руках адекватно обученных хирургов дает превосходные результаты, сравнимые с результатами открытой пластики.

Страдают ли пациенты послеоперационной болью, зависит от многих факторов, таких как тип вмешательства, осложнения, возраст и индивидуальная переносимость. В частности, тип фиксации сетки, используемый при герниопластике, оказывает сильное влияние на послеоперационную боль. В недавнем обзоре фиксация сетки клеем сравнивалась с фиксацией сетки степлером во время эндоскопической пластики паховой грыжи (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech (2010) 20:205). Для трансабдоминальной предбрюшинной пластической пластики в этом обзоре были выявлены два рандомизированных контролируемых исследования, одно нерандомизированное исследование и две серии случаев. Хотя авторы обнаружили уменьшение послеоперационной боли и более быстрое восстановление после фиксации клеем без какой-либо существенной разницы в частоте рецидивов, авторы все же пришли к выводу: «Поскольку общее качество опубликованных данных остается низким, необходимы дальнейшие хорошо спланированные исследования до тех пор, пока фибриновое запечатывание не сможет заменить механическое сшивание как новый стандарт фиксации сетки». Таким образом, хорошо спланированные рандомизированные исследования, сравнивающие фиксацию клеем и скобами во время ТАРР, по-прежнему оправданы. В большинстве предыдущих исследований применялся только один метод фиксации сетки у пациентов с двусторонними грыжами. Только в одном исследовании сравнивалась фиксация клеем и степлером у отдельных пациентов с двусторонними грыжами. В этом исследовании будет использоваться дизайн 2x2 для сравнения двух методов фиксации у пациентов с односторонней грыжей, а также для сравнения двух методов у одного и того же пациента с двусторонними грыжами, что устраняет межиндивидуальную предвзятость в группе с одиночной грыжей. Кроме того, это исследование фокусируется на ранней послеоперационной боли с достаточно полным охватом первых 2 дней. Во многих других исследованиях боль впервые измеряется через месяц после операции, что является последним моментом времени в этом исследовании.

Основной целью данного исследования является изучение боли в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики по методике ТАРР с использованием либо фибринового клея, либо скоб для фиксации сетки.