Zastosowanie ludzkiego kleju fibrynowego w porównaniu ze zszywkami do mocowania siatki w laparoskopowej przezbrzusznej przepuklinie przedotrzewnowej (TISTA)

______________________________________________

Przepuklina pachwinowa jest najczęstszą przepukliną, obejmującą 90% wszystkich przepuklin samoistnych, a plastyka przepukliny pachwinowej jest najczęściej wykonywanym zabiegiem w chirurgii ogólnej. W Stanach Zjednoczonych rocznie leczy się ponad 700 000 przepuklin pachwinowych, aw Niemczech ponad 200 000. Standardową metodą naprawy przepukliny pachwinowej, pierwotnie opisaną przez Bassiniego w 1889 roku, jest zamknięcie kanału pachwinowego za pomocą szwów. Ze względu na dużą powtarzalność tej techniki opracowano metody wykorzystujące beznapięciową implantację siatek syntetycznych. Ponadto opracowano metody endoskopowe/laparoskopowe, w których dojście do kanału przepukliny odbywa się zwykle od strony tylnej, przeciwnej do przedniej, w podejściu otwartym. Wciąż toczy się gorąca debata, które z tych podejść i metod jest najlepsze. Spośród różnych technik w odcinku tylnym wykorzystujących wszczepienie siatki przedotrzewnowej, przezbrzuszna plastyczna łatka przedotrzewnowa (TAPP) i całkowita naprawa pozaotrzewnowa (TEP) uzyskały najwyższą akceptację. Istnieje wiele wskazań do stosowania obu technik, jednak TAPP jest zalecany szczególnie w przypadku przepuklin nawrotowych (po plastyce otwartego plastra przedotrzewnowego) oraz przepuklin trudnych (przepukliny ślizgowe lub uwięźnięte). Zaletą TAPP jest łatwość wykonania, większa możliwość standaryzacji oraz możliwość wykonania laparoskopii diagnostycznej. W ten sposób można natychmiast ocenić rodzaj przepukliny po obu stronach i wykonać obustronną naprawę bez dodatkowych nacięć. Ogólnie rzecz biorąc, nauka TAPP jest łatwiejsza niż TEP. Większość randomizowanych badań porównujących laparoskopię z naprawą otwartą wykazała następujące wyniki laparoskopii: zmniejszony ból pooperacyjny, wcześniejszy powrót do pracy, zwiększone koszty, wydłużony czas operacji, dłuższy okres nauki oraz we wczesnej fazie nauki zwiększona częstość nawrotów i powikłań. Podsumowując, otwarta, oparta na siatce, pozbawiona napięć naprawa pozostaje standardem, ale laparoskopowa przepuklina w rękach odpowiednio przeszkolonych chirurgów daje doskonałe wyniki porównywalne z otwartymi naprawami.

To, czy pacjenci odczuwają ból pooperacyjny, zależy od wielu czynników, takich jak rodzaj interwencji, powikłania, wiek i indywidualna tolerancja. Duży wpływ na ból pooperacyjny ma w szczególności rodzaj mocowania siatki zastosowanej podczas przepukliny. W niedawnym przeglądzie porównano mocowanie siatki za pomocą kleju do mocowania siatki zszywaczami podczas endoskopowej naprawy przepukliny pachwinowej (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech (2010) 20:205). W tym przeglądzie zidentyfikowano dwa badania z randomizacją, jedno badanie bez randomizacji i dwie serie przypadków dotyczące plastyki plastra przezbrzusznej plastra przedotrzewnowego. Chociaż autorzy stwierdzili zmniejszenie bólu pooperacyjnego i szybszą rekonwalescencję po utrwaleniu klejem bez znaczącej różnicy w częstości nawrotów, autorzy nadal stwierdzili: „Ponieważ ogólna jakość opublikowanych danych pozostaje niska, potrzebne są dalsze dobrze zaprojektowane badania, dopóki uszczelnienie fibrynowe nie będzie w stanie zastąpić zszywanie mechaniczne jako nowy standard mocowania siatek”. Dlatego dobrze zaprojektowane randomizowane badania porównujące mocowanie klejem i zszywkami podczas TAPP są nadal uzasadnione. W większości dotychczasowych badań stosowano tylko jedną metodę mocowania siatki u pacjentów z przepuklinami obustronnymi. Tylko w jednym badaniu porównano mocowanie klejem i staplerem u pojedynczych pacjentów z obustronnymi przepuklinami. W tym badaniu zostanie zastosowany schemat 2x2, aby porównać dwie metody mocowania u pacjentów z przepukliną jednostronną, jak również porównać dwie metody u tego samego pacjenta z przepuklinami obustronnymi, eliminując osobne odchylenia w grupie pojedynczej przepukliny. Ponadto niniejsze badanie koncentruje się na wczesnym bólu pooperacyjnym, z dość dokładnym omówieniem pierwszych 2 dni. W wielu innych badaniach ból mierzono po raz pierwszy miesiąc po operacji, co jest ostatnim punktem czasowym w tym badaniu.

Głównym celem tej próby jest zbadanie wczesnego bólu pooperacyjnego po laparoskopowej operacji przepukliny w technice TAPP z użyciem kleju fibrynowego lub klamer do mocowania siatki.