Bioatferdsbaser og behandling av type 2-diabetes (CALM-D)

Dette prosjektet vil bli gjennomført på type 2 diabetespasienter. Pasienter som oppfyller kvalifikasjonskriteriene vil bli randomisert til SC eller CALM-D-tilstanden, som inkluderer kostholds- og treningsrådgivning og mestringstrening som delvis er ment å lette etterlevelse av medisiner. Både CALM-D- og SC-pasienter vil bli foreskrevet antidepressiva samt andre medisiner.

Fordi pasientoppbevaring og overholdelse av protokoll vil være en stor vekt i dette prosjektet, har vi til hensikt å bruke en 3-sesjons "innkjøring" før randomisering. Pasienter som ser ut til å være medisinsk kvalifisert, oppfyller studiekriterier for alvorlig depresjon, og som uttrykker vilje til å delta, kommer tilbake for en økt der pasienten fyller ut et sykehistorieskjema, gjennomgår en kort fysisk undersøkelse, tar en maksimal treningsstresstest, blir gitt en standardisert kostholdsvurdering, og læres i bruk av matdagbok og aktivitetsmonitor. Ved begynnelsen av den tredje innkjøringsøkten returnerer pasienten den utfylte matdagboken, og data fra aktivitetsmonitoren registreres. Pasienten tar deretter en 2 timers oral glukosetoleransetest (OGTT) hvor han eller hun svarer på spørsmål om helsevaner, psykososial funksjon og helse livskvalitet. Etter en kort hvile og matbit blir pasienten eskortert til ultralydlaboratoriet for vurdering av ekkokardiografi, carotisarterieavbildning og brachialisarterie-endotelfunksjon. Pasienter som fullfører alle tre innkjøringsøktene på tilfredsstillende måte, oppfyller kvalifikasjonskravene og er interessert i å delta, blir deretter bedt om å gi informert samtykke og blir randomisert til CALM-D eller SC-forholdene.

Randomisering vil bli implementert ved hjelp av en stratifisert randomisert blokkdesign. Åtte strata vil bli utpekt på grunnlag av alder (<50 vs ≥ 50 år), alvorlighetsgrad av depresjon (<24 vs ≥ 24 på HRSD) og glykemisk kontroll (<8 vs ≥ HbA1c) ved baseline. Innenfor hvert stratum vil tilfeldige sekvenser bli generert i blokker med størrelse 2, 4 eller 6. Blokkstørrelsen vil også bli tilfeldig valgt. På denne måten vil den resulterende sekvensen se rent tilfeldig ut, men vil være ganske tett balansert med hensyn til de kritiske variablene alder, depresjon og alvorlighetsgrad av diabetes (Piantadosi, 1997). Elementer i de tilfeldige sekvensene vil bli paret med emnenummeret på deltakere tildelt hvert stratum. Antall sekvenser som genereres for hvert stratum vil variere avhengig av antall kvalifiserte deltakere i det stratumet. Disse sekvensene vil bli skjult inntil behandlingsbetingelsene faktisk er tildelt.

SC-pasientene vil bli behandlet i henhold til ADA Clinical Practice Guidelines (2005), som vil inkludere minst 2 HbA1c-tester, lipidprofil, test for mikroalbuminuri, utvidet retinal øyeundersøkelse, fullstendig fotundersøkelse og influensa-immunisering hvert år pluss foreskrevet aspirinbehandling , og en skjerm for beredskap til å slutte å røyke hvis de røyker. Røykere oppfordres til å slutte ved å bruke ADA-anbefalingene i retningslinjene. I tillegg vil hver pasients lege etter baseline, 6 måneder og 1 år, motta en rapport som inkluderer OGTT, insulinresistens, oksidativt stress, betennelse, lipidprofil, endotelfunksjon, hvileblodtrykk, hjerte- og karfunksjon, hjertemorfologi, psykososial funksjon. og helse livskvalitet. Deltakere i CALM-D-tilstanden vil motta alt det ovennevnte, men også 2 individuelle veiledningsøkter om (a) komme i gang, være aktiv, gå ned i vekt og mestre stress; og (b) negative tanker og følelser inkludert en diskusjon om måter å dempe emosjonell spising på. Etter de 2 individuelle øktene vil det være 2 ukentlige gruppeøkter etterfulgt av 4 to-ukentlige økter og deretter 9 månedlige økter. Hver økt i CALM-D vil vare 1 time og vil inkludere dyp pustavslapning (5 min), leksegjennomgang inkludert medisinoverholdelse, aktivitetsnivå og fett- og kaloriinntak (10 min), øktsemner og lekser (45 min) . Gruppeemnene inkluderer slike saker som "Hvor er fettet?/Tre måter å spise mindre fett på" og "Ta medisiner/stress og deg." Selv om deltakere og intervensjonister vil være klar over pasientens behandlingsoppdrag, vil alt personale som samler inn, verifiserer eller klassifiserer endepunktsdata eller oppfølgingsvurderinger, maskeres så mye som mulig.

De primære resultatene av studien vil være: a) depresjon; (b) vekt og midjeomkrets; (c) HbAlc; og (d) medisinoverholdelse. Sekundære utfall vil inkludere: (a) glukosetoleranse, (b) insulinresistens, (c) betennelse, (d) fibrinolyse, (e) lipidprofil, (f) oksidativt stress, (g) endotelfunksjon, (h) blod i hvile trykk, (i) hjerte- og karfunksjon, (j) hjertemorfologi, (k) psykososial funksjon og (l) helse livskvalitet. Variablene ovenfor vil bli vurdert ved baseline, etter 6 måneder og etter 1 år. Data vil bli analysert ved hjelp av blandede modellanalyser for å bestemme endring over tid som en funksjon av eksperimentell tilstand. Dette vil bli gjort ved å bruke PROC Mixed-modulen til SAS-programvaren (Littell, Milliken, Stroup, & Wolfinger, 1996). Denne metodikken er nyttig for intensjoner om å behandle analyser ved at den ikke krever fullstendige data over flere tidspunkter.

Omtrent 50 % av pasientene vi har til hensikt å rekruttere er sannsynligvis latino/spansktalende; basert på vår tidligere erfaring, vil de fleste av disse latino/spanske deltakerne foretrekke å snakke, skrive og svare på spørsmål på spansk. Alle de foreslåtte instrumentene er tilgjengelige på spansk. I stor grad er CALM-D-intervensjonen utviklet for dette prosjektet basert på både DPP- og ENRICHD-protokollene. Vi erkjenner selvfølgelig at språk og etnisitet ikke er det samme. Imidlertid er det et stort mangfold blant latinamerikanere i pasientutvalget vi har registrert fra Jackson Health Care System, inkludert cubanere, colombianere, puertoricanere, nicaraguanere, dominikanere, meksikanere, peruanere og guatamalanere blant andre.

I løpet av 2 timers OGTT vil deltakeren fylle ut spørreskjemaer som inkluderer: a) Medisinsk historieskjema (f.eks. demografi, risikofaktorer, komorbide sykdommer, medisiner); (b) helsevaner (f.eks. røyking, alkoholbruk; fysisk aktivitet); (c) psykososial funksjon (f.eks. BDI, DISH); og (d) helse livskvalitet. I tillegg til å gi mål for blodsukker og plasmainsulin, vil blodprøvetakingen tillate vurdering av HbA1c, betennelse, fibrinolyse og lipider. Etter OGTT vil assessor gi deltakeren en matbit og tillate en kort hvileperiode. Deretter vil RD gjennomføre en kostholdsvurdering og registrere dataene fra aktivitetsmonitoren. Deltakeren vil deretter bli eskortert til Ultralydlaboratoriet for vurdering av ekkokardiografi, carotisarterieavbildning og brachialisarterie-endotelfunksjon. Ved avslutningen av økten vil deltakeren rapportere til bedømmerne, gjennomgå dagens hendelser, bli takket for deltakelsen og betale en refusjon på $100 for sin tid og transport.

Fysiske tiltak. Aktivitetsmonitor. Mellom andre og tredje uke av innkjøringen (Baseline) og 1 uke før 6- og 12-månedersvurderingene vil alle deltakere ha på seg aktivitetsmonitorer for fysisk aktivitet. Deltakerne vil også fylle ut Blair (1984) spørreskjema for den samme en ukes perioden. Deltakere i CALM-D-tilstanden vil bli påminnet en uke før hver av 17 intervensjonsøkter om å bruke akselerometeret daglig og ta det med til neste økt. Vi har tenkt å bruke aktivitetsmonitoren New Lifestyle NL-2000. Denne enheten veier 0,25 unse, teller skritt og anslår forbrente kalorier. Kaloriestimatet trekker fra forbrente kalorier i vedlikehold og justerer for intensitet basert på trinn per tidsenhet. Denne enheten har et 7-dagers automatisk minne som starter hver midnatt ved null.

Albuminuri. Albumin og kreatinin vil bli målt under 2. innkjøring/vurdering/Baseline-økt med urinprøve (se kjerne B). Serumkreatinin vil også bli målt. Pasienter vil bli ekskludert hvis det er tegn på nyresykdom (dvs. urinstikkprotein 4+; serumkreatinin ≥ 1,4 mg/dL hos kvinner eller 1,5 mg/dL hos menn; eller for tiden i dialyse). Hos de pasientene som oppfyller kriteriene for å delta i studien, vil forekomst og progresjon av mikroalbuminuri eller høyere utskillelsesnivå bli vurdert ved bruk av albumin/kreatinin-ratio både ved 6 måneders og 12 måneders oppfølging. Serumkreatinin vil også bli målt på disse tidspunktene.

Kardiorespiratorisk kondisjon. Kondisjon vil bli evaluert ved baseline (andre innkjøring/vurderingsøkt) og ved 6- og 12-måneders oppfølging med en maksimal tredemølletest (se Core C). Baseline symptombegrenset maksimal stresstest representerer gjeldende standard for omsorg for en treningsresept. Det primære målet for å vurdere endring vil være endring i maksimalt oksygenopptak (VO2 maks). Hjertefrekvens, EKG-endringer, blodtrykk og VO2-maks vil bli bestemt under treningstesten. For de maksimale treningsstresstestene vil deltakeren bli videreført på alle foreskrevet medisiner for hjerte- og karsykdommer. Følgende 3 abnormiteter klassifiserer en person med moderat til høy risiko for hjertekomplikasjoner under trening og vil resultere i studieekskludering: 1) 2 eller flere tidligere hjerteinfarkter; (2) tidligere episode med primær hjertestans; (3) treningskapasitet < 6 METS, (4) iskemisk horisontal eller nedadgående ST-segmentdepresjon ≥ 4,0 mm, eller (5) angina under trening (se Core C for detaljer).

Diabetes kontroll. CALM-D vil inkludere måling av HbA1c, fastende glukose og respons på oral glukoseutfordring ved baseline (innkjøring/vurderingsøkt 2), og ved både 6- og 12-måneders oppfølging. Pasienter vil bli ekskludert ved baseline hvis HbA1c > 11 %.

Psykososiale tiltak Beck Depression Inventory (BDI). BDI (Beck, 1967) benytter seg av flere domener av depresjon. Av de 21 punktene på skalaen omhandler 11 kognisjon, 2 med affekt, 2 med åpen adferd, 1 med mellommenneskelige symptomer og 5 med somatiske symptomer. Hos overvektige pasienter med type 2 diabetes kan somatiske symptomer reflektere fysiske sykdomsprosesser (f.eks. tretthet eller betennelse i stedet for primær depresjon. Av denne grunn vil delanalyser som skiller ut effekter av intervensjonen på somatiske vs ikke-somatiske elementer være viktige. BDI har blitt brukt mye i engelsk, spansk og ulike europeisktalende populasjoner med intern pålitelighet mellom α = .85-.93 (f.eks. Sanz & Vázquez, 1993).

Perceived Stress Scale (PSS). PSS (Cohen, S. & Williamson, G., 1988) er en 10-elements skala som måler i hvilken grad situasjoner i menneskers liv oppleves som stressende (uforutsigbare, ukontrollerbare, overveldende) og har god reliabilitet (α = .85) ).

Cook-Medley fiendtlighetsskala (Ho). Ho-skalaen (Cook & Medley, 1954) er sammensatt av 50 sann-falske elementer hentet fra MMPI som måler kynisme og mistillit til andre og har tilstrekkelig test-retest reliabilitet, intern konsistens og konstruksjonsvaliditet (Smith, 1992). Det er vist i en rekke prospektive studier i stor skala å være assosiert med økt risiko for CHD (Miller et al., 1996).

Mestring. The Brief Cope (Carver, 1997) vil bli brukt til å vurdere mestringsstrategier som kan moderere CALM-D intervensjonseffekter. Dette instrumentet har vist høy intern konsistens, tilstrekkelig stabilitet over tid og betydelig konvergent validitet. Basert på våre tidligere studier som bruker Cope, skal vi se på følgende 2 element underskalaer: (1) aktiv mestring; (2) bruk av emosjonell støtte; (3) bruk av instrumentell støtte; og (4) atferdsløshet. Underskala 1, 2 og 3 vil også bli brukt som et sammensatt mål.

Perceived Social Support Scale (PSSS). PSSS (Blumenthal et al., 1987) er en 12-elements skala som tar for seg opplevd støtte fra familie, venner og betydningsfulle andre. Den har etablert pålitelighet og er relatert til CHD.

Helse livskvalitet Helsestatus Spørreskjema, Kortskjema (SF-36). SF-36 (Ware & Sherbourne, 1992) er et 36-elements instrument med 8 multi-item skalaer: (1) fysisk funksjon; (2) sosial fungering; (3) rollebegrensninger på grunn av fysiske helseproblemer; (4) rollebegrensninger på grunn av personlige eller følelsesmessige problemer; (5) generell mental helse; (6) vitalitet; (7) kroppslig smerte; og (8) generelle helseoppfatninger. Subscale reliabiliteter har vært over 0,8 i flere populasjonsstudier utført på voksne. Den har med suksess blitt brukt til å evaluere funksjonell status hos deprimerte, kronisk syke og friske individer (Wells et al., 1989).

Innblanding. I dette prosjektet vil alle deltakerne: (a) oppfylle diagnostiske kriterier for alvorlig depressiv lidelse, med mindre det er foreskrevet en antidepressiv medisin og har både en tidligere diagnose av depresjon og nåværende BDI-score >11. Det skal bemerkes at en pasient med type 2 diabetes har omtrent samme risiko for en MI som en pasient som allerede har hatt en MI, men ikke har diabetes (Haffner et al., 1998).

I løpet av studien vil halvparten av deltakerne, som alle er deprimerte, randomiseres til CALM-D-intervensjonen og halvparten til standardbehandling.

CALM-D-intervensjonen består av 17 økter. De første 4 øktene møtes ukentlig. Økt 1 og 2 er individuelle økter der rådgiver og deltaker blir kjent med hverandre og bygger relasjoner. De gir også deltakeren mulighet til å stille spørsmål, beskrive potensielle barrierer og uttrykke forbehold. Økt 3 og 4, som også møtes ukentlig, oppfordrer deltakerne til å bli kjent med hverandre og ta opp spørsmål om kosthold og medisinoverholdelse. Etter de første 4 ukentlige øktene møtes deltakerne for 4 økter annenhver uke etterfulgt av 9 månedlige økter. En uke før hver to-ukentlig og månedlig økt vil terapeuten ringe for å minne deltakeren på neste møte og be om at deltakeren bruker akselerometeret og fyller ut matdagboken daglig frem til den kommende økten. Rett før hver CALM-D intervensjonsøkt veies deltakeren, akselerometerresultater registreres og matdagboken leveres inn. Ved første randomisering til intervensjonstilstanden og igjen under økt 1, får deltakeren beskjed om at han eller hun er invitert til å be en partner, et familiemedlem som bor i husstanden eller en venn om å komme på intervensjonsøktene. Temaet for hver økt er vist i tabell D.3.9.

Tabell D.2.9. Øktsemne ukentlig

1. Jeg Velkommen til CALM-D-programmet. Komme i gang Å være aktiv, gå ned i vekt og mestre stress
2. I Negative tanker og følelser
3. G Hvor er fettet?/Tre måter å spise mindre fett på
4. G Ta dine medisiner/stress og du annenhver uke
5. G Beveg musklene/være aktiv: en livsstil
6. G Utfordre og endre negative tanker
7. G Sunn mat
8. G Problemløsning Månedlig
9. G Fire nøkler til sunn mat ute
10. G Sosial støtte/kommunikasjon
11. G Ta kontroll over hva som er rundt deg/Tip kaloribalansen
12. G Den glatte skråningen av livsstilsendring
13. G Hoppstart din aktivitetsplan
14. G Selvsikkerhet/Få sosiale signaler til å fungere for deg.
15. G Du kan håndtere stress
16. G Livsmål
17. G Måter å holde seg motivert Forkortelser: I = Individuell økt; G = Gruppeøkt

Målet med intervensjonen er at deltakerne skal: a) gå ned 7 % av vekten gjennom sunt kosthold; (b) gjør 2,5 timer med rask fysisk aktivitet hver uke (f.eks. gå raskt i 30 minutter 5 ganger per uke); (c) håndtere stress bedre (f.eks. gjennom mestringsstrategier; dyp pusting); og (d) alltid ta medisinene sine. Deltakerne får også undervisning i hvordan de fyller ut en matdagbok.

I begynnelsen av intervensjonen vil rådgiveren diskutere effekten av overvekt på diabetes og hvordan komplikasjoner av diabetes kan reduseres med forbedret kosthold og økt aktivitetsnivå. Når det gjelder kosthold, blir deltakerne lært hvordan man: bruker en fettteller og leser etiketter; veie og måle matvarer; spise mindre fett; endre spisevaner for bedre å matche matpyramiden; velge sunn spiseatferd; ta sunne matvalg når du spiser ute; og relatere kaloribalanse til vekttap. For å fremme fysisk aktivitet diskuterer deltakerne: nåværende aktivitetsnivå; fordelene ved å være mer aktiv; mulige aktiviteter som kan gjennomføres regelmessig; hvordan overvinne hindringer for aktivitet; og måter å forhindre skade på. Deltakerne lærer også hvordan man bruker et akselerometer. Senere i programmet lærer pasienter definisjonen av aerob kondisjon og dens forhold til frekvens, intensitet, tid og type aktivitet. Måter å legge til interesse og variasjon til aktivitetsplaner diskuteres også.

Som en forløper for å lære å håndtere stress, blir deltakerne lært hvordan de kan identifisere typer negativ tenkning og forholdet mellom tanker, følelser og måter å dempe emosjonell spising på. Rådgiveren stimulerer også til diskusjon om hvordan unnlatelse av å ta foreskrevne antidepressiva kan føre til humørrelatert fysisk inaktivitet og annen usunn helseatferd (f.eks. overdreven alkoholbruk, overspising). Deltakerne blir lært hvordan de skal: vurdere om negative tanker er nøyaktige; erstatte unøyaktige negative tanker med nøyaktige tanker; håndtere situasjoner der man ikke kan fikse problemet; identifisere kilder til emosjonell og håndgripelig støtte og bruke dem effektivt; forhindre stress; og takle stress. Intervensjonen tar også for seg behovet for håndtering av tilbakefall og tilbakefall vedrørende kosthold, fysisk aktivitet, depresjon og medikamentoverholdelse. Deltakerne blir lært opp til å identifisere høyrisikosituasjoner og tidlige varseltegn samt hvordan man bruker adaptive mestringsstrategier.

Spesifikke strategier for å oppnå vekttapsmålet. Et vekttapsmål på 7 % er satt, noe som bør føre til et tap på 7-21 lbs innen 24 uker. Deltakerne vil bli veid privat ved hver økt og dette vil bli registrert på vektgrafen i hver deltakers notatbok. Deltakerne vil om mulig bli oppfordret til å veie seg utenfor studiestedene. Et mål for totalt fettinntak vil bli satt basert på 25 % totale kalorier fra fett. Et mål for totalt kaloriinntak vil også bli satt. Daglig egenkontroll av matinntak (fett og kalorier) vil bli forespurt av deltakere med matmåleverktøy og en fett- og kaloriteller vil bli gitt. En mer forenklet form for egenkontroll vil bli gitt for deltakere med svært begrensede lese- og matematikkferdigheter.

Spesifikke strategier for å nå det fysiske aktivitetsmålet. Et fysisk aktivitetsmål på 700 kilokalorier per uke (eller 2,5 timer moderat aktivitet) settes trinnvis for å nås i løpet av 5 uker. Et annet mål er å nå 10 000 skritt per uke registrert på akselerometeret. Deltakerne vil bli bedt om å føre daglig fysisk aktivitet i dagbøkene sine basert på informasjon fra akselerometeret. Steder der fysisk aktivitet kan utføres trygt og effektivt vil bli identifisert for hver deltaker, basert på deres bosted.

Spesifikke strategier for å nå målene for medisinoverholdelse. Deltakerne lister opp alle medisinene de tar og oppbevarer denne listen i en notatbok. Hensikten med hvert medikament blir forklart for deltakeren samt årsakene til å alltid ta medisinen hver dag som foreskrevet. Deltakerne oppfordres til å utvikle en vane med å ta medisinene sine som foreskrevet til samme tid hver dag. Diskusjoner om håndtering av helger, reise på ferie osv. diskuteres under intervensjonsøktene. Påminnelser om å ta medisiner tilbys ved hver økt og hver telefonsamtale. Påfyll av medisiner spores nøye. Når deltakerne rapporterer at de går tom for medisiner, oppfordres de til å få påfyll omgående. Rapporterte bivirkninger av medisiner blir nøye overvåket og forsøk gjort for å avgjøre om bivirkningene lett kan avhjelpes (f.eks. ta rett før leggetid, ta med frokost) eller skyldes at instruksjonene ikke følges riktig. Ved behov henvises deltakeren til sin lege for vurdering av medisinendring.

Rådgivere og deres veiledning. Rådgiverne vi foreslår å bruke i denne intervensjonen er lisensiert Ph.D. Kliniske psykologer, som har fungert som rådgivere i post-MI-prosjektet og i ungdomsintervensjonsprosjektet i dette programprosjektet. Veiledning utføres av Dr. Patrice Saab, Ph.D., som hjalp til med å utvikle begge våre intervensjonsprotokoller, og fikk veiledningstrening fra Beck Institute i forbindelse med ENRICHD-studien og av Dr. Ronald Goldberg, M.D., som var P.I. av Miami-området for DPP. Basert på ukentlige gjennomganger av lydopptak, vil Dr. Saab, ved hjelp av en sjekkliste for protokoller, fastslå intervensjonsoverholdelse av håndboken, påpeke enhver avvik eller mangel på troskap til protokollen og gi profesjonelle forslag til hvordan problemer kan rettes opp. Ved å bruke standarder utviklet i DPP, vil Dr. Goldberg forsikre seg om at rådgivere følger protokollen med hensyn til slike spørsmål som bruk av fettteller, veiing og måling av matvarer, bruk av matpyramiden og overvåking av trening og matdagboklekser. Ukentlig tilsyn er en institusjonalisert del av alle våre intervensjonsprogrammer.

Studer hypoteser knyttet til primære mål og deres assosiasjon. I samsvar med de spesifikke målene antas det at:

(Fra hovedmål 1). Deltakere som er registrert i CALM-D-intervensjonen vil vise signifikant større forbedring i BDI-depresjonsscore sammenlignet med deltakere i SC-tilstanden.

Den større forbedringen i BDI-score i CALM-D enn i SC-tilstanden vil bli mediert av økt medisinoverholdelse og forbedrede mestringsevner hos CALM-D-deltakere.

(Fra hovedmål 2). Deltakere som er registrert i CALM-D-intervensjonen vil vise betydelig større vekttap enn deltakere i SC-tilstanden.

Det større vekttapet i CALM-D enn i SC-tilstanden vil bli mediert av redusert depresjon, økt overholdelse av kostholdsinstruksjoner og økt fysisk aktivitet.

(Fra hovedmål 3). Deltakere som er registrert i CALM-D-intervensjonen vil vise signifikant lavere HbA1c i SC-tilstanden.

Den større reduksjonen i HbA1c i CALM-D enn i SC-tilstanden vil bli mediert av større vekttap, forbedret ernæring og økt trening.

(Fra hovedmål 4). Deltakere som er registrert i CALM-D-intervensjonen vil vise betydelig større medisinoverholdelse enn deltakere i SC-tilstanden.

Den større økningen i overholdelse av antidepressiva medikamenter i CALM-D enn i SC-tilstanden vil bli mediert av forbedrede mestringsevner og en økning i opplevd sosial støtte.

Den større økningen i etterlevelse av andre foreskrevne medisiner enn antidepressiva i CALM-D enn i SC-tilstanden vil bli mediert av redusert depresjon og forbedret mestringsevne.

Studer hypoteser knyttet til sekundære mål. I samsvar med studiens sekundære mål er det antatt at:

Deltakere som er registrert i CALM-D-intervensjonen vil vise signifikant forbedret insulinfølsomhet og toleranse for oral glukoseutfordring sammenlignet med deltakere i SC-tilstanden.

Deltakere som er registrert i CALM-D-intervensjonen vil vise forbedret prokoagulasjon og endotelfunksjon og redusert betennelse og oksidativt stress sammenlignet med deltakere i SC-tilstanden.

Deltakere som er registrert i CALM-D-intervensjonen vil vise forbedrede lipidprofiler sammenlignet med deltakere i SC-tilstanden.

Deltakere som er registrert i CALM-D-intervensjonen vil vise lavere hvileblodtrykk og forbedret hjerte- og karfunksjon samt hjertemorfologi sammenlignet med deltakere i SC-tilstanden.

Deltakere som er registrert i CALM-D-intervensjonen vil vise forbedret psykososial funksjon sammenlignet med deltakere i SC-tilstanden.

Deltakere som er registrert i CALM-D-intervensjonen vil vise forbedret helsekvalitet sammenlignet med deltakere i SC-tilstanden.

Den større forbedringen i forbedret toleranse for oral glukoseutfordring, insulinfølsomhet, prokoagulasjon, oksidativt stress, lipidprofil, endotelfunksjon, hvileblodtrykk, hjerte- og karfunksjon, hjertemorfologi og helsemessig livskvalitet vil hver for seg være assosiert med redusert midjeomkrets.

Statistiske analyser. Foreløpige analyser. Alle data vil bli inspisert ved bruk av kvalitetskontrollprosedyrer. Beskrivende statistikk vil bli beregnet for hver studievariabel for å sikre at alle dataverdier er innenfor forventede områder og for å eliminere eventuelle datafeil som kan ha oppstått. Hvis det er nødvendig, i tilfelle noen av våre variabler ikke er normalfordelt, vil vi transformere disse variablene ved å bruke loggtransformasjoner eller bruke ikke-parametrisk statistikk. Et blandet modellanalyseprogram (ved bruk av SAS Proc Mixed) for vekstmodeller vil bli brukt for å vurdere våre 4 primære hypoteser. Manglende data vil bli håndtert ved hjelp av all informasjonssannsynlighetsalgoritmen, som bruker all data som er tilgjengelig for alle deltakere. For å vurdere våre sekundære hypoteser, vil strukturelle ligningsmodeller bli brukt. Sekundæranalysene vil bli utført på tvers av flere domener, modellert som latente variabler.

Kontrollvariabler. Den stratifiserte randomiserte blokkdesignen bør føre til sammenlignbare grupper med hensyn til nøkkelvariabler av interesse, nemlig alder, depresjonsnivå og diabeteskontroll ved baseline. I den grad våre grupper er heterogene med hensyn til disse variablene, vil de inkluderes som modellkovariater for å redusere innenfor gruppevariabilitet og øke makt. Kjønn og etnisitet kan også inkluderes i våre modeller som dummykodede variabler.

Test av vår primærhypotese. Fordi dette prosjektet involverer et longitudinelt design med 2 forhold målt ved flere ganger, vil vi bruke blandet modellering for å teste vår primære hypotese. Denne tilnærmingen vil tillate oss å sammenligne SC- og CALM-D-forholdene på endringsbanen på våre primære (dvs. BDI, vekt, HbA1c, medisinoverholdelse) variabler. I tillegg lar den blandede modellen oss inkorporere relevante kovariater i våre spesifiserte modeller. (Se Core D, for en mer detaljert beskrivelse av vår modellering).

I tillegg til blandede modeller, vil vi bruke latent vekstmodellering for å vurdere indirekte veier for å teste potensielle mediatorer av forholdet mellom våre forhold og utfallsvariabler. Programmet som skal brukes til disse analysene er Mplus (Muthen & Muthen, 1998). Vi vil bruke hypotesedrevne tester av mediering. Kort oppsummert vil vi sammenligne nestede modeller: en med direkte og indirekte baner, og den andre kun med indirekte baner (men uten den direkte banen). Hvis forskjellen mellom modellene (ved bruk av χ2 forskjellstesten) ikke er signifikant, trenger vi ikke den direkte banen, og dette vil støtte hypotesen om mediering. For eksempel vil vi vurdere om en signifikant CALM-D effekt på avtagende depresjon skyldes økt medikamentoverholdelse. I Core D spesifiserer vi hvordan vi skal kombinere data på tvers av prosjekter for tester av mekling.

Effektanalyser Effektberegninger for de spesifikke målene er inkludert nedenfor. Alle effektberegninger ble gjort ved hjelp av den statistiske programvaren nQuery (Elashoff, 2000). Power presenteres for en to-gruppe (intervensjon vs. kontrolldesign). I tillegg til å måtte beregne effekten av vår intervensjon på det primære endepunktet, er vi også opptatt av behovet for beregningskraft for vår mediasjonshypotese, som vi anser som utforskende.