Basi biocomportamentali e gestione del diabete di tipo 2 (CALM-D)

Questo progetto sarà condotto su pazienti diabetici di tipo 2. I pazienti che soddisfano i criteri di ammissibilità saranno randomizzati a SC o alla condizione CALM-D, che include consulenza su dieta ed esercizio fisico e formazione sulle capacità di coping che in parte ha lo scopo di facilitare l'aderenza ai farmaci. A entrambi i pazienti CALM-D e SC verranno prescritti antidepressivi e altri farmaci.

Poiché la conservazione del paziente e l'aderenza al protocollo saranno una delle principali enfasi in questo progetto, intendiamo utilizzare un "run-in" di 3 sessioni prima della randomizzazione. I pazienti che sembrano essere idonei dal punto di vista medico, soddisfano i criteri di studio per la depressione maggiore e che esprimono la volontà di partecipare tornano per una sessione in cui il paziente completa un modulo di anamnesi, si sottopone a un breve esame fisico, esegue un test di massimo sforzo da sforzo, riceve una valutazione dietetica standardizzata e viene insegnato come utilizzare un diario alimentare e un monitor dell'attività. All'inizio della terza sessione di run-in, il paziente restituisce il diario alimentare compilato e vengono registrati i dati del monitor dell'attività. Il paziente esegue quindi un test orale di tolleranza al glucosio (OGTT) di 2 ore durante il quale risponde a domande sulle abitudini di salute, sul funzionamento psicosociale e sulla qualità della vita in salute. Dopo un breve riposo e uno spuntino il paziente viene accompagnato al Laboratorio di Ecografia per la valutazione dell'ecocardiografia, dell'imaging dell'arteria carotidea e della funzionalità endoteliale dell'arteria brachiale. Ai pazienti che completano in modo soddisfacente tutte e tre le sessioni di run-in, soddisfano i requisiti di idoneità e sono interessati a partecipare, viene quindi chiesto di fornire il consenso informato e vengono randomizzati nelle condizioni CALM-D o SC.

La randomizzazione sarà implementata utilizzando un disegno a blocchi randomizzati stratificati. Otto strati saranno designati sulla base dell'età (<50 vs ≥ 50 anni), della gravità della depressione (<24 vs ≥ 24 sull'HRSD) e del controllo glicemico (<8 vs ≥ HbA1c) al basale. All'interno di ogni strato, verranno generate sequenze casuali in blocchi di dimensioni 2, 4 o 6. Anche la dimensione del blocco sarà scelta casualmente. In questo modo la sequenza risultante sembrerà puramente casuale, ma sarà abbastanza bilanciata rispetto alle variabili critiche di età, depressione e gravità del diabete (Piantadosi, 1997). Gli elementi nelle sequenze casuali saranno accoppiati con il numero soggetto di partecipanti assegnati a ciascuno strato. Il numero di sequenze generate per ogni strato varierà a seconda del numero di partecipanti ammissibili in quello strato. Queste sequenze saranno nascoste fino a quando le condizioni di trattamento non saranno effettivamente assegnate.

I pazienti SC saranno trattati in conformità con le Linee guida per la pratica clinica dell'ADA (2005), che includeranno almeno 2 test HbA1c, profilo lipidico, test per la microalbuminuria, esame oculistico della retina dilatata, esame completo del piede e immunizzazione antinfluenzale ogni anno oltre alla terapia con aspirina prescritta e uno schermo per la prontezza a smettere di fumare se fumano. I fumatori sono incoraggiati a smettere, utilizzando le raccomandazioni ADA nelle linee guida. Inoltre, il medico di ogni paziente riceverà dopo il basale, 6 mesi e 1 anno, un rapporto che include OGTT, insulino-resistenza, stress ossidativo, infiammazione, profilo lipidico, funzione endoteliale, pressione sanguigna a riposo, funzione cardiaca e vascolare, morfologia cardiaca, funzionamento psicosociale e salute qualità della vita. I partecipanti alla condizione CALM-D riceveranno tutto quanto sopra, ma anche 2 sessioni di consulenza individuale su (a) come iniziare, essere attivi, perdere peso e gestire lo stress; e (b) pensieri ed emozioni negativi, inclusa una discussione sui modi per frenare il mangiare emotivo. Dopo le 2 sessioni individuali ci saranno 2 sessioni di gruppo settimanali seguite da 4 sessioni bisettimanali e poi 9 sessioni mensili. Ogni sessione in CALM-D durerà 1 ora e includerà il rilassamento della respirazione profonda (5 min), la revisione dei compiti a casa tra cui l'aderenza ai farmaci, il livello di attività e l'assunzione di grassi e calorie (10 min), gli argomenti della sessione e l'assegnazione dei compiti (45 min) . Gli argomenti del gruppo includono questioni come "Dov'è il grasso?/Tre modi per mangiare meno grassi" e "Prendere i farmaci/Lo stress e te stesso". Sebbene i partecipanti e gli interventisti saranno a conoscenza dell'assegnazione del trattamento del paziente, tutto il personale che raccoglie, verifica o classifica i dati degli end point o le valutazioni di follow-up sarà mascherato il più possibile.

Gli esiti primari dello studio saranno: a) depressione; (b) peso e circonferenza della vita; (c) HbA1c; e (d) aderenza ai farmaci. Gli esiti secondari includeranno: (a) tolleranza al glucosio, (b) insulino-resistenza, (c) infiammazione, (d) fibrinolisi, (e) profilo lipidico, (f) stress ossidativo, (g) funzione endoteliale, (h) sangue a riposo pressione, (i) funzione cardiaca e vascolare, (j) morfologia cardiaca, (k) funzionamento psicosociale e (l) qualità della vita in salute. Le suddette variabili saranno valutate al basale, dopo 6 mesi e dopo 1 anno. I dati saranno analizzati utilizzando analisi di modelli misti per determinare il cambiamento nel tempo in funzione della condizione sperimentale. Questo sarà fatto usando il modulo PROC Mixed del software SAS (Littell, Milliken, Stroup, & Wolfinger, 1996). Questa metodologia è utile per l'intento di trattare le analisi in quanto non richiede dati completi su più punti temporali.

È probabile che circa il 50% dei pazienti che intendiamo reclutare sia latino/ispanico; sulla base della nostra precedente esperienza, la maggior parte di questi partecipanti latino/ispanici preferirà parlare, scrivere e rispondere alle domande in spagnolo. Tutti gli strumenti proposti sono disponibili in spagnolo. In larga misura, l'intervento CALM-D sviluppato per il presente progetto si basa sui protocolli DPP ed ENRICHD. Riconosciamo, ovviamente, che lingua ed etnia non sono la stessa cosa. Tuttavia, c'è una grande diversità tra latino/ispanici nel campione di pazienti che abbiamo arruolato dal Jackson Health Care System, tra cui cubani, colombiani, portoricani, nicaraguensi, dominicani, messicani, peruviani e guatamaliani, tra gli altri.

Durante l'OGTT di 2 ore il partecipante compilerà questionari tra cui: a) Modulo anamnesi (ad es. Dati demografici, fattori di rischio, malattie in comorbidità, farmaci); (b) abitudini di salute (ad es. fumo, consumo di alcol, attività fisica); (c) funzionamento psicosociale (ad esempio, BDI, DISH); e (d) la qualità della vita in salute. Oltre a fornire misurazioni della glicemia e dell'insulina plasmatica, il prelievo di sangue consentirà la valutazione di HbA1c, infiammazione, fibrinolisi e lipidi. Dopo l'OGTT il valutatore fornirà al partecipante uno spuntino e concederà un breve periodo di riposo. Quindi il RD condurrà una valutazione dietetica e registrerà i dati dal monitor dell'attività. Il partecipante verrà quindi accompagnato al Laboratorio di ultrasuoni per la valutazione dell'ecocardiografia, dell'imaging dell'arteria carotidea e della funzione endoteliale dell'arteria brachiale. Al termine della sessione il partecipante riferirà ai valutatori, esaminerà gli eventi della giornata, sarà ringraziato per la partecipazione e pagherà un rimborso di $ 100 per il suo tempo e il trasporto.

Misure fisiche. Monitoraggio dell'attività. Tra la seconda e la terza settimana del run-in (linea di base) e 1 settimana prima delle valutazioni di 6 mesi e 12 mesi tutti i partecipanti indosseranno monitor di attività per l'attività fisica. I partecipanti completeranno anche il questionario Blair (1984) per lo stesso periodo di una settimana. Ai partecipanti nella condizione CALM-D verrà ricordato una settimana prima di ciascuna delle 17 sessioni di intervento per indossare l'accelerometro quotidianamente e portarlo alla sessione successiva. Intendiamo utilizzare il monitor di attività New Lifestyle NL-2000. Questo dispositivo pesa 0,25 once, conta i passi e stima le calorie bruciate. La stima calorica sottrae le calorie bruciate durante il mantenimento e regola l'intensità in base ai passi per unità di tempo. Questo dispositivo ha una memoria automatica di 7 giorni che inizia ogni mezzanotte allo zero.

Albuminuria. L'albumina e la creatinina saranno misurate durante la 2a sessione di run-in/valutazione/baseline mediante campione di urina (vedi Core B). Verrà misurata anche la creatinina sierica. I pazienti saranno esclusi se vi è evidenza di malattia renale (cioè, proteina 4+ del dipstick urinario; creatinina sierica ≥ 1,4 mg/dL nelle donne o 1,5 mg/dL negli uomini; o attualmente in dialisi). In quei pazienti che soddisfano i criteri per l'ingresso nello studio, l'incidenza e la progressione della microalbuminuria o un maggiore livello di escrezione saranno valutate utilizzando un rapporto albumina/creatinina sia al follow-up a 6 mesi che a 12 mesi. In questi momenti verrà misurata anche la creatinina sierica.

Idoneità cardiorespiratoria. L'idoneità sarà valutata al basale (seconda sessione di run-in/valutazione) e al follow-up a 6 e 12 mesi con un test massimo su tapis roulant (vedere Nucleo C). Il test di stress massimo limitato dai sintomi di base rappresenta l'attuale standard di cura per una prescrizione di esercizi. La misura principale per valutare il cambiamento sarà il cambiamento nell'assorbimento massimo di ossigeno (VO2 max). La frequenza cardiaca, le variazioni dell'ECG, la pressione sanguigna e il VO2 max saranno determinati durante il test da sforzo. Per i test di massimo sforzo fisico il partecipante continuerà con qualsiasi farmaco prescritto per le malattie cardiovascolari. Le seguenti 3 anomalie classificano un individuo a rischio da moderato ad alto di complicanze cardiache durante l'esercizio e comporteranno l'esclusione dallo studio: 1) 2 o più precedenti infarti del miocardio; (2) precedente episodio di arresto cardiaco primario; (3) capacità di esercizio < 6 METS, (4) sottoslivellamento ischemico orizzontale o discendente del segmento ST ≥ 4,0 mm, o (5) angina durante l'esercizio (vedere Core C per i dettagli).

Controllo del diabete. CALM-D includerà la misurazione di HbA1c, glicemia a digiuno e risposta al test di glucosio orale al basale (run-in/sessione di valutazione 2) e al follow-up a 6 e 12 mesi. I pazienti saranno esclusi al basale se HbA1c > 11%.

Misure psicosociali Beck Depression Inventory (BDI). Il BDI (Beck, 1967) tocca diversi domini della depressione. Dei 21 item della scala, 11 riguardano la cognizione, 2 l'affetto, 2 il comportamento manifesto, 1 i sintomi interpersonali e 5 i sintomi somatici. Nei pazienti sovrappeso con diabete di tipo 2, i sintomi somatici possono riflettere processi patologici fisici (per es., affaticamento o infiammazione piuttosto che depressione primaria. Per questo motivo, saranno importanti le analisi secondarie che separano gli effetti dell'intervento sugli elementi somatici da quelli non somatici. Il BDI è stato ampiamente utilizzato in inglese, spagnolo e in varie popolazioni di lingua europea con un'affidabilità interna compresa tra α = .85-.93 (ad esempio, Sanz & Vázquez, 1993).

Scala dello stress percepito (PSS). Il PSS (Cohen, S. & Williamson, G., 1988) è una scala di 10 item che misura il grado in cui le situazioni nella vita delle persone sono percepite come stressanti (imprevedibili, incontrollabili, travolgenti) e ha una buona affidabilità (α = .85 ).

Scala di ostilità Cook-Medley (Ho). La scala Ho (Cook & Medley, 1954) è composta da 50 item vero-falso presi dall'MMPI che misura il cinismo e la sfiducia nei confronti degli altri e ha adeguata affidabilità test-retest, coerenza interna e validità di costrutto (Smith, 1992). In numerosi studi prospettici su larga scala è stato dimostrato che è associato ad un aumentato rischio di malattia coronarica (Miller et al., 1996).

Affrontare. Il Brief Cope (Carver, 1997) sarà utilizzato per valutare le strategie di coping che possono moderare gli effetti dell'intervento CALM-D. Tale strumento ha dimostrato elevata coerenza interna, adeguata stabilità nel tempo e sostanziale validità convergente. Sulla base dei nostri precedenti studi che utilizzano il Cope, esamineremo le seguenti 2 sottoscale di item: (1) coping attivo; (2) utilizzando il supporto emotivo; (3) utilizzando il supporto strumentale; e (4) disimpegno comportamentale. Anche le sottoscale 1, 2 e 3 saranno utilizzate come misura composita.

Scala di supporto sociale percepito (PSSS). Il PSSS (Blumenthal et al., 1987) è una scala di 12 item che affronta il sostegno percepito da familiari, amici e altre persone significative. Ha stabilito l'affidabilità ed è correlato a CHD.

Salute Qualità della vita Questionario sullo stato di salute, modulo breve (SF-36). L'SF-36 (Ware & Sherbourne, 1992) è uno strumento a 36 item con 8 scale multi-item: (1) funzionamento fisico; (2) funzionamento sociale; (3) limitazioni di ruolo dovute a problemi di salute fisica; (4) limitazioni di ruolo dovute a problemi personali o emotivi; (5) salute mentale generale; (6) vitalità; (7) dolore fisico; e (8) percezioni generali sulla salute. L'affidabilità della sottoscala è stata superiore a 0,8 in più studi di popolazione condotti su adulti. È stato utilizzato con successo per valutare lo stato funzionale in individui depressi, malati cronici e sani (Wells et al., 1989).

Intervento. Nel presente progetto tutti i partecipanti: (a) soddisferanno i criteri diagnostici per il disturbo depressivo maggiore, a meno che non sia attualmente prescritto un farmaco antidepressivo e abbiano sia una precedente diagnosi di depressione che un punteggio BDI attuale> 11. Va notato che un paziente con diabete di tipo 2 ha approssimativamente lo stesso rischio di un IM di un paziente che ha già avuto un IM ma non ha il diabete (Haffner et al., 1998).

Durante lo studio metà dei partecipanti, tutti depressi, saranno randomizzati all'intervento CALM-D e metà alle cure standard.

L'intervento CALM-D è composto da 17 sessioni. Le prime 4 sessioni si incontrano settimanalmente. Le sessioni 1 e 2 sono sessioni individuali in cui il consulente e il partecipante si conoscono e costruiscono un rapporto. Offrono inoltre al partecipante l'opportunità di porre domande, descrivere potenziali ostacoli ed esprimere riserve. Le sessioni 3 e 4, anch'esse settimanali, incoraggiano i partecipanti a conoscersi e ad affrontare questioni riguardanti la dieta e l'aderenza ai farmaci. Dopo le prime 4 sessioni settimanali, i partecipanti si incontrano per 4 sessioni bisettimanali seguite da 9 sessioni mensili. Una settimana prima di ogni sessione bisettimanale e mensile, il terapista chiamerà per ricordare al partecipante della prossima riunione e chiederà al partecipante di indossare l'accelerometro e compilare il diario alimentare ogni giorno fino alla prossima sessione. Immediatamente prima di ogni sessione di intervento CALM-D, il partecipante viene pesato, i risultati dell'accelerometro vengono registrati e il diario alimentare viene consegnato. Al momento della randomizzazione iniziale nella condizione di intervento e di nuovo durante la sessione 1, al partecipante viene detto che è invitato a chiedere a un partner, un familiare che vive in casa o un amico di venire alle sessioni di intervento. Gli argomenti di ciascuna sessione sono riportati nella Tabella D.3.9.

Tabella D.2.9. Argomento della sessione settimanale

1. Benvenuto nel programma CALM-D. Per iniziare Essere attivi, perdere peso e gestire lo stress
2. I Pensieri ed emozioni negative
3. G Dov'è il grasso?/Tre modi per mangiare meno grassi
4. G Assunzione di farmaci/stress e bisettimanale
5. G Muovi quei muscoli/Essere attivi: uno stile di vita
6. G Sfidare e cambiare i pensieri negativi
7. G Mangiare sano
8. G Problem Solving Mensile
9. G Quattro chiavi per una sana alimentazione fuori casa
10. G Sostegno sociale/comunicazione
11. G Prendi il controllo di ciò che ti circonda/Sposta il bilancio calorico
12. G La china scivolosa del cambiamento dello stile di vita
13. G Avvia il tuo piano di attività
14. G Assertività/Fai in modo che i segnali sociali funzionino per te.
15. G Puoi gestire lo stress
16. Obiettivi di vita G
17. G Modi per rimanere motivati ​​Abbreviazioni: I = Sessione individuale; G = Sessione di gruppo

Gli obiettivi dell'intervento sono per i partecipanti a: a) perdere il 7% del loro peso attraverso un'alimentazione sana; (b) fare 2,5 ore di attività fisica a ritmo sostenuto ogni settimana (ad esempio, camminare a ritmo sostenuto per 30 minuti 5 volte a settimana); (c) gestire meglio lo stress (ad esempio, attraverso strategie di coping; respirazione profonda); e (d) prendere sempre le loro medicine. Ai partecipanti viene anche insegnato come compilare un diario alimentare.

All'inizio dell'intervento il consulente discuterà gli effetti dell'eccesso di peso sul diabete e come le complicanze del diabete possono essere ridotte con una dieta migliore e un livello di attività maggiore. In termini di dieta, ai partecipanti viene insegnato come: utilizzare un contatore di grassi e leggere le etichette; pesare e misurare gli alimenti; mangiare meno grassi; modificare le abitudini alimentari per adeguarle meglio alla piramide alimentare; scegliere comportamenti alimentari sani; fare scelte alimentari sane quando si mangia fuori; e mettere in relazione l'equilibrio calorico con la perdita di peso. Per promuovere l'attività fisica i partecipanti discutono: livello di attività attuale; vantaggi di essere più attivi; possibili attività che possono essere svolte regolarmente; come superare le barriere all'attività; e modi per prevenire lesioni. I partecipanti imparano anche come utilizzare un accelerometro. Più avanti nel programma i pazienti apprendono la definizione di capacità aerobica e la sua relazione con frequenza, intensità, tempo e tipo di attività. Vengono discussi anche i modi per aggiungere interesse e varietà ai piani di attività.

Come precursore per imparare a gestire lo stress, ai partecipanti viene insegnato come identificare i tipi di pensiero negativo e le relazioni tra pensieri, emozioni e modi per frenare il mangiare emotivo. Il consulente stimola anche la discussione su come la mancata assunzione di antidepressivi prescritti possa portare a inattività fisica correlata all'umore e ad altri comportamenti non salutari per la salute (ad esempio, consumo eccessivo di alcol, eccesso di cibo). Ai partecipanti viene insegnato come: valutare se i pensieri negativi sono accurati; sostituire pensieri negativi imprecisi con pensieri accurati; gestire situazioni in cui non è possibile risolvere il problema; identificare le fonti di supporto emotivo e tangibile e utilizzarle in modo efficace; prevenire lo stress; e far fronte allo stress. L'intervento si occupa anche della necessità di gestire gli errori e le ricadute riguardanti la dieta, l'attività fisica, la depressione e l'aderenza ai farmaci. Ai partecipanti viene insegnato a identificare situazioni ad alto rischio e segnali di allarme precoce, nonché come utilizzare strategie di coping adattive.

Strategie specifiche per raggiungere l'obiettivo di perdita di peso. Viene fissato un obiettivo di perdita di peso del 7%, che dovrebbe portare a una perdita di 7-21 libbre entro 24 settimane. I partecipanti verranno pesati in privato ad ogni sessione e questo verrà registrato sul grafico del peso nel taccuino di ogni partecipante. I partecipanti saranno incoraggiati, se possibile, a pesarsi al di fuori delle sedi di studio. Verrà fissato un obiettivo di assunzione totale di grassi basato sul 25% delle calorie totali provenienti dai grassi. Verrà inoltre impostato un obiettivo di apporto calorico totale. Ai partecipanti sarà richiesto l'automonitoraggio giornaliero dell'assunzione di cibo (grassi e calorie) con strumenti di misurazione del cibo e verrà fornito un contatore di grassi e calorie. Sarà fornita una forma più semplificata di autocontrollo per i partecipanti con capacità di lettura e matematica molto limitate.

Strategie specifiche per raggiungere l'obiettivo di attività fisica. Un obiettivo di attività fisica di 700 chilocalorie a settimana (o 2,5 ore di attività moderata) è impostato in modo graduale da raggiungere in 5 settimane. Un altro obiettivo è raggiungere i 10.000 passi a settimana registrati sull'accelerometro. Ai partecipanti verrà chiesto di mantenere le registrazioni dell'attività fisica quotidiana nei loro diari in base alle informazioni dell'accelerometro. Saranno individuati per ciascun partecipante, in base alla residenza, i siti in cui l'attività fisica può essere svolta in modo sicuro ed efficace.

Strategie specifiche per raggiungere gli obiettivi di aderenza ai farmaci. I partecipanti elencano tutti i farmaci che assumono e conservano questo elenco in un taccuino. Lo scopo di ogni farmaco viene spiegato al partecipante così come i motivi per assumere sempre il farmaco ogni giorno come prescritto. I partecipanti sono incoraggiati a sviluppare l'abitudine di assumere i farmaci prescritti alla stessa ora ogni giorno. Le discussioni sulla gestione dei fine settimana, sull'andare in vacanza, ecc. vengono discusse durante le sessioni di intervento. Promemoria sull'assunzione di farmaci vengono offerti ad ogni sessione e ad ogni telefonata. Le ricariche di farmaci sono attentamente monitorate. Quando i partecipanti riferiscono che stanno esaurendo un farmaco, sono incoraggiati a procurarsene prontamente delle ricariche. Gli effetti collaterali segnalati dei farmaci vengono attentamente monitorati e vengono fatti tentativi per determinare se gli effetti collaterali possono essere facilmente risolti (ad es. Assumere poco prima di coricarsi, assumere con la colazione) o se sono dovuti al mancato rispetto delle istruzioni. Se necessario, il partecipante viene indirizzato al proprio medico per prendere in considerazione un cambiamento nella terapia.

Consulenti e loro supervisione. I consulenti che proponiamo di utilizzare in questo intervento sono dottori di ricerca autorizzati. Psicologi clinici, che hanno prestato servizio come counselor nel progetto post-IM e nel progetto di intervento adolescenziale del presente progetto programmatico. La supervisione è svolta dal Dr. Patrice Saab, Ph.D., che ha contribuito a sviluppare entrambi i nostri protocolli di intervento, e ha ricevuto una formazione di supervisione dal Beck Institute in concomitanza con lo studio ENRICHD e dal Dr. Ronald Goldberg, M.D., che è stato il pi greco. del sito di Miami per il DPP. Sulla base delle revisioni settimanali delle sessioni registrate, il Dr. Saab determinerà, utilizzando una lista di controllo del protocollo, l'aderenza dell'intervento al manuale, indicherà eventuali deviazioni o mancanza di fedeltà al protocollo e offrirà suggerimenti professionali su come risolvere i problemi. Utilizzando gli standard sviluppati in DPP, il Dr. Goldberg assicurerà che i consulenti aderiscano al protocollo per quanto riguarda questioni come l'uso di un contagrassi, la pesatura e la misurazione degli alimenti, l'uso della piramide alimentare e la supervisione dell'esercizio fisico e dei compiti del diario alimentare. La supervisione settimanale è una componente istituzionalizzata di tutti i nostri programmi di intervento.

Ipotesi di studio relative agli scopi primari e loro associazione. In accordo con le specifiche finalità si ipotizza che:

(Dall'obiettivo primario 1). I partecipanti arruolati nell'intervento CALM-D mostreranno un miglioramento significativamente maggiore nei punteggi di depressione BDI rispetto ai partecipanti nella condizione SC.

Il maggiore miglioramento del punteggio BDI nella condizione CALM-D rispetto alla condizione SC sarà mediato da una maggiore aderenza ai farmaci e migliori capacità di coping da parte dei partecipanti CALM-D.

(Dall'obiettivo primario 2). I partecipanti arruolati nell'intervento CALM-D mostreranno una perdita di peso significativamente maggiore rispetto ai partecipanti nella condizione SC.

La maggiore perdita di peso nella condizione CALM-D rispetto alla condizione SC sarà mediata da una diminuzione della depressione, una maggiore aderenza alle istruzioni dietetiche e una maggiore attività fisica.

(Dall'obiettivo primario 3). I partecipanti arruolati nell'intervento CALM-D mostreranno HbA1c significativamente più basso nella condizione SC.

La maggiore diminuzione di HbA1c nella condizione CALM-D rispetto alla condizione SC sarà mediata da una maggiore perdita di peso, una migliore nutrizione e un aumento dell'esercizio.

(Dall'obiettivo primario 4). I partecipanti arruolati nell'intervento CALM-D mostreranno un'aderenza ai farmaci significativamente maggiore rispetto ai partecipanti nella condizione SC.

Il maggiore aumento dell'aderenza ai farmaci antidepressivi nella condizione CALM-D rispetto alla condizione SC sarà mediato da migliori capacità di coping e da un aumento del supporto sociale percepito.

Il maggiore aumento dell'aderenza ai farmaci prescritti diversi dagli antidepressivi nella condizione CALM-D rispetto alla condizione SC sarà mediato dalla diminuzione della depressione e dal miglioramento delle capacità di coping.

Ipotesi di studio relative a scopi secondari. In accordo con gli scopi secondari dello studio si ipotizza che:

I partecipanti arruolati nell'intervento CALM-D mostreranno una sensibilità all'insulina e una tolleranza significativamente migliorate alla sfida del glucosio orale rispetto ai partecipanti nella condizione SC.

I partecipanti arruolati nell'intervento CALM-D mostreranno una migliore procoagulazione e funzione endoteliale e una diminuzione dell'infiammazione e dello stress ossidativo rispetto ai partecipanti nella condizione SC.

I partecipanti arruolati nell'intervento CALM-D mostreranno profili lipidici migliorati rispetto ai partecipanti nella condizione SC.

I partecipanti arruolati nell'intervento CALM-D mostreranno una pressione sanguigna a riposo più bassa e una migliore funzione cardiaca e vascolare, nonché una morfologia cardiaca rispetto ai partecipanti nella condizione SC.

I partecipanti arruolati nell'intervento CALM-D mostreranno un funzionamento psicosociale migliorato rispetto ai partecipanti nella condizione SC.

I partecipanti arruolati nell'intervento CALM-D mostreranno una migliore qualità della vita rispetto ai partecipanti nella condizione SC.

Il maggiore miglioramento della tolleranza migliorata alla sfida orale del glucosio, della sensibilità all'insulina, della procoagulazione, dello stress ossidativo, del profilo lipidico, della funzione endoteliale, della pressione sanguigna a riposo, della funzione cardiaca e vascolare, della morfologia cardiaca e della qualità della vita in salute saranno ciascuno associato a una diminuzione della circonferenza della vita.

Analisi statistiche. Analisi preliminari. Tutti i dati saranno ispezionati utilizzando procedure di controllo della qualità. Verranno calcolate statistiche descrittive per ogni variabile di studio per garantire che tutti i valori dei dati rientrino negli intervalli previsti e per eliminare eventuali errori di dati che potrebbero essersi verificati. Se necessario, nel caso in cui alcune delle nostre variabili non siano normalmente distribuite, trasformeremo queste variabili utilizzando trasformazioni logaritmiche o utilizzando statistiche non parametriche. Verrà utilizzato un programma di analisi del modello misto (utilizzando SAS Proc Mixed) per i modelli di crescita per valutare le nostre 4 ipotesi primarie. I dati mancanti verranno gestiti utilizzando l'algoritmo di verosimiglianza delle informazioni complete, che utilizza tutti i dati disponibili per tutti i partecipanti. Per valutare le nostre ipotesi secondarie, verranno utilizzati modelli di equazioni strutturali. Le analisi secondarie saranno condotte su diversi domini, modellati come variabili latenti.

Variabili di controllo. Il disegno a blocchi randomizzati stratificati dovrebbe portare a gruppi comparabili rispetto alle variabili chiave di interesse, vale a dire l'età, il livello di depressione e il controllo del diabete al basale. Nella misura in cui i nostri gruppi sono eterogenei rispetto a queste variabili, saranno incluse come covariate del modello per ridurre la variabilità all'interno del gruppo e aumentare il potere. Genere ed etnia possono anche essere inclusi nei nostri modelli come variabili codificate fittizie.

Verifica della nostra ipotesi primaria. Poiché questo progetto prevede un disegno longitudinale con 2 condizioni misurate più volte, utilizzeremo la modellazione mista per testare la nostra ipotesi primaria. Questo approccio ci consentirà di confrontare le condizioni SC e CALM-D sulla traiettoria del cambiamento sulle nostre variabili primarie (cioè BDI, peso, HbA1c, aderenza ai farmaci). Inoltre, il modello misto ci consente di incorporare covariate rilevanti nei nostri modelli specificati. (Vedi Core D, per una descrizione più completa della nostra modellazione).

Oltre ai modelli misti, utilizzeremo modelli di crescita latente per valutare percorsi indiretti per testare potenziali mediatori della relazione tra le nostre condizioni e le variabili di risultato. Il programma che verrà utilizzato per queste analisi è Mplus (Muthen & Muthen, 1998). Useremo test di mediazione guidati da ipotesi. In breve, confronteremo i modelli nidificati: uno con percorsi diretti e indiretti, e il secondo solo con percorsi indiretti (ma senza il percorso diretto). Se la differenza tra i modelli (usando il test della differenza χ2) non è significativa allora non abbiamo bisogno del percorso diretto, e questo sosterrà l'ipotesi della mediazione. Ad esempio, valuteremo se un significativo effetto CALM-D sulla diminuzione della depressione è dovuto all'aumento dell'aderenza ai farmaci. In Core D specifichiamo come combineremo i dati tra i progetti per i test di mediazione.

Analisi della potenza I calcoli della potenza per gli scopi specifici sono inclusi di seguito. Tutti i calcoli di potenza sono stati eseguiti utilizzando il software statistico nQuery (Elashoff, 2000). Il potere è presentato per un gruppo di due (intervento contro progettazione di controllo). Oltre alla necessità di calcolare l'effetto del nostro intervento sull'endpoint primario, ci preoccupiamo anche della necessità di calcolare il potere per la nostra ipotesi di mediazione, che consideriamo esplorativa.