Biobehaviorální základy a léčba diabetu 2. typu (CALM-D)

Tento projekt bude prováděn na pacientech s diabetem 2. typu. Pacienti splňující kritéria způsobilosti budou randomizováni do SC nebo do stavu CALM-D, který zahrnuje poradenství ohledně diety a cvičení a nácvik dovedností zvládání, který má částečně usnadnit dodržování léků. Pacientům s CALM-D i SC budou předepsána antidepresiva a další léky.

Vzhledem k tomu, že hlavním důrazem tohoto projektu bude retence pacientů a dodržování protokolu, zamýšlíme před randomizací použít „zaběhnutí“ 3 sezení. Pacienti, kteří se zdají být z lékařského hlediska způsobilí, splňují kritéria studie pro těžkou depresi a kteří vyjádří ochotu zúčastnit se, se vracejí na sezení, při kterém pacient vyplní formulář o anamnéze, podstoupí krátkou fyzickou prohlídku, podstoupí zátěžový test maximální zátěže, dostane standardizované hodnocení stravy a učí se, jak používat deník jídla a monitor aktivity. Na začátku třetího záběhu pacient vrátí vyplněný deník jídla a zaznamenají se údaje z monitoru aktivity. Pacient poté absolvuje 2hodinový orální glukózový toleranční test (OGTT), během kterého odpovídá na otázky týkající se zdravotních návyků, psychosociálního fungování a zdravotní kvality života. Po krátkém odpočinku a svačině je pacient eskortován do ultrazvukové laboratoře k posouzení echokardiografie, zobrazení karotické tepny a endoteliální funkce brachiální tepny. Pacienti, kteří uspokojivě dokončí všechna tři zaváděcí sezení, splňují požadavky na způsobilost a mají zájem se zúčastnit, jsou poté požádáni o poskytnutí informovaného souhlasu a jsou randomizováni do podmínek CALM-D nebo SC.

Randomizace bude implementována pomocí návrhu stratifikovaného randomizovaného bloku. Bude určeno osm vrstev na základě věku (<50 vs ≥ 50 let), závažnosti deprese (<24 vs ≥ 24 na HRSD) a kontroly glykémie (<8 vs ≥ HbA1c) na začátku. V rámci každé vrstvy budou generovány náhodné sekvence v blocích o velikosti 2, 4 nebo 6. Velikost bloku bude také náhodně vybrána. Tímto způsobem bude výsledná sekvence vypadat čistě náhodně, ale bude poměrně úzce vyvážená s ohledem na kritické proměnné věku, deprese a závažnosti diabetu (Piantadosi, 1997). Prvky v náhodných sekvencích budou spárovány s počtem účastníků přiřazeným ke každé vrstvě. Počet sekvencí generovaných pro každou vrstvu se bude lišit v závislosti na počtu způsobilých účastníků v této vrstvě. Tyto sekvence budou skryty, dokud nebudou skutečně přiřazeny podmínky ošetření.

Pacienti s SC budou léčeni v souladu s pokyny pro klinickou praxi ADA (2005), které budou zahrnovat alespoň 2 testy HbA1c, lipidový profil, test na mikroalbuminurii, vyšetření dilatovaného oka sítnice, kompletní vyšetření nohou a imunizaci proti chřipce každý rok plus předepsanou léčbu aspirinem a obrazovka pro připravenost přestat kouřit, pokud kouří. Kuřákům se doporučuje, aby přestali používat doporučení ADA v pokynech. Kromě toho lékař každého pacienta obdrží po výchozím stavu, 6 měsíců a 1 rok, zprávu obsahující OGTT, inzulinovou rezistenci, oxidační stres, zánět, lipidový profil, endoteliální funkci, klidový krevní tlak, srdeční a vaskulární funkce, srdeční morfologii, psychosociální funkce a zdravotní kvalitu života. Účastníci ve stavu CALM-D získají vše výše uvedené, ale také 2 individuální poradenská sezení o (a) zahájení, aktivitě, hubnutí a zvládání stresu; a (b) negativní myšlenky a emoce včetně diskuse o způsobech, jak omezit emocionální přejídání. Po 2 individuálních sezeních budou následovat 2 týdenní skupinová sezení následovaná 4 dvoutýdenními sezeními a poté 9 měsíčními sezeními. Každé sezení v CALM-D bude trvat 1 hodinu a bude zahrnovat relaxaci hlubokého dýchání (5 minut), kontrolu domácího úkolu včetně dodržování léků, úrovně aktivity a příjmu tuku a kalorií (10 minut), témata sezení a zadání domácích úkolů (45 minut) . Témata skupiny zahrnují taková témata jako „Kde je tuk?/Tři způsoby, jak jíst méně tuku“ a „Jak brát léky/stres a vy“. Přestože si účastníci a intervenční pracovníci budou vědomi přiřazení léčby pacienta, všichni zaměstnanci, kteří shromažďují, ověřují nebo klasifikují data o koncových bodech nebo následná hodnocení, budou co nejvíce maskováni.

Primárními výsledky studie budou: a) deprese; b) hmotnost a obvod pasu; (c) HbAlc; a (d) dodržování léků. Sekundární výsledky budou zahrnovat: (a) glukózovou toleranci, (b) inzulínovou rezistenci, (c) zánět, (d) fibrinolýzu, (e) lipidový profil, (f) oxidační stres, (g) endoteliální funkci, (h) klidovou krev tlak, (i) srdeční a cévní funkce, (j) srdeční morfologie, (k) psychosociální fungování a (l) zdravotní kvalita života. Výše uvedené proměnné budou hodnoceny na začátku, po 6 měsících a po 1 roce. Data budou analyzována pomocí analýz smíšených modelů, aby se určila změna v čase jako funkce experimentálních podmínek. To bude provedeno pomocí PROC Mixed modulu softwaru SAS (Littell, Milliken, Stroup, & Wolfinger, 1996). Tato metodika je užitečná pro záměry zpracovávat analýzy v tom, že nevyžaduje úplná data ve více časových bodech.

Přibližně 50 % pacientů, které zamýšlíme přijmout, jsou pravděpodobně Latino/Hispánci; na základě našich předchozích zkušeností bude většina těchto latino/hispánských účastníků upřednostňovat mluvit, psát a odpovídat na otázky ve španělštině. Všechny navrhované nástroje jsou dostupné ve španělštině. Intervence CALM-D vyvinutá pro tento projekt je do značné míry založena na protokolech DPP i ENRICHD. Samozřejmě uznáváme, že jazyk a etnická příslušnost nejsou totéž. Mezi Latino/Hispánci je však ve vzorku pacientů, které jsme zařadili z Jackson Health Care System, velká rozmanitost, včetně Kubánců, Kolumbijců, Portorikánců, Nikaragujců, Dominikánců, Mexičanů, Peruánců a Guatamalců mimo jiné.

Během 2 hodin OGTT účastník vyplní dotazníky zahrnující: a) Formulář lékařské anamnézy (např. demografické údaje, rizikové faktory, komorbidní onemocnění, léky); b) zdravotní návyky (např. kouření, užívání alkoholu; fyzická aktivita); (c) psychosociální fungování (např. BDI, DISH); a d) zdravotní kvalitu života. Kromě měření hladiny glukózy v krvi a plazmatického inzulínu umožní odběr krve posouzení HbA1c, zánětu, fibrinolýzy a lipidů. Po OGTT poskytne hodnotitel účastníkovi svačinu a umožní mu krátký odpočinek. Poté RD provede posouzení stravy a zaznamená údaje z monitoru aktivity. Účastník bude poté doprovázen do ultrazvukové laboratoře k posouzení echokardiografie, zobrazení karotid a endoteliální funkce brachiální arterie. Po dokončení sezení se účastník ohlásí hodnotitelům, zkontroluje události dne, poděkuje za účast a zaplatí náhradu 100 USD za svůj čas a dopravu.

Fyzická opatření. Monitor aktivity. Mezi druhým a třetím týdnem záběhu (základní linie) a 1 týdnem před 6měsíčním a 12měsíčním hodnocením budou všichni účastníci nosit monitory fyzické aktivity. Účastníci také vyplní Blairův (1984) dotazník na stejné týdenní období. Účastníkům ve stavu CALM-D bude týden před každým ze 17 intervenčních sezení připomenuto, aby každý den nosili akcelerometr a přinesli jej na další sezení. Máme v úmyslu používat monitor aktivity New Lifestyle NL-2000. Toto zařízení váží 0,25 unce, počítá kroky a odhaduje spálené kalorie. Kalorický odhad odečítá kalorie spálené při údržbě a upravuje intenzitu na základě kroků za jednotku času. Toto zařízení má 7denní automatickou paměť, která začíná každou půlnoc od nuly.

albuminurie. Albumin a kreatinin budou měřeny během 2. záběhu/hodnocení/základního sezení vzorkem moči (viz jádro B). Bude také měřen sérový kreatinin. Pacienti budou vyřazeni, pokud se objeví známky onemocnění ledvin (tj. protein 4+ z močových proužků; sérový kreatinin ≥ 1,4 mg/dl u žen nebo 1,5 mg/dl u mužů nebo v současné době podstupující dialýzu). U těch pacientů, kteří splňují kritéria pro vstup do studie, bude incidence a progrese mikroalbuminurie nebo vyšší úrovně vylučování hodnocena pomocí poměru albumin/kreatinin v 6měsíčním i 12měsíčním sledování. V těchto časech bude také měřen sérový kreatinin.

Kardiorespirační fitness. Fitness bude hodnocena na základní linii (druhý záběh/hodnotící sezení) a po 6 a 12 měsících sledování s maximálním testem na běžícím pásu (viz jádro C). Základní příznakově limitovaný maximální zátěžový test představuje současný standard péče o cvičební předpis. Primárním měřítkem pro hodnocení změny bude změna maximálního příjmu kyslíku (VO2 max). Během zátěžového testu se určí srdeční frekvence, změny EKG, krevní tlak a VO2 max. Pro maximální zátěžové testy bude účastník pokračovat v užívání jakéhokoli předepsaného léku na kardiovaskulární onemocnění. Následující 3 abnormality klasifikují jedince se středním až vysokým rizikem srdečních komplikací během cvičení a povedou k vyloučení ze studie: 1) 2 nebo více předchozích infarktů myokardu; (2) předchozí epizoda primární srdeční zástavy; (3) zátěžová kapacita < 6 METS, (4) ischemická horizontální nebo sestupná deprese ST segmentu ≥ 4,0 mm nebo (5) angina pectoris během zátěže (podrobnosti viz jádro C).

Kontrola diabetu. CALM-D bude zahrnovat měření HbA1c, glykémie nalačno a odezvu na orální glukózový test na začátku (zaváděcí/hodnotící sezení 2) a při následném sledování po 6 i 12 měsících. Pacienti budou na začátku vyřazeni, pokud HbA1c > 11 %.

Psychosociální opatření Beckův inventář deprese (BDI). BDI (Beck, 1967) zasahuje do několika oblastí deprese. Z 21 položek škály se 11 zabývá kognicí, 2 afektem, 2 zjevným chováním, 1 interpersonálními symptomy a 5 somatickými symptomy. U pacientů s nadváhou a diabetem 2. typu mohou somatické symptomy odrážet fyzické procesy onemocnění (např. únava nebo zánět spíše než primární deprese. Z tohoto důvodu budou důležité subanalýzy oddělující účinky intervence na somatické a nesomatické položky. BDI byl široce používán v anglicky, španělsky a v různých evropsky mluvících populacích s vnitřní spolehlivostí mezi α = 0,85-0,93 (např. Sanz & Vázquez, 1993).

Škála vnímání stresu (PSS). PSS (Cohen, S. & Williamson, G., 1988) je škála s 10 položkami, která měří míru, do jaké jsou situace v životě lidí vnímány jako stresující (nepředvídatelné, nekontrolovatelné, ohromující) a má dobrou spolehlivost (α = 0,85). ).

Cook-Medley škála nepřátelství (Ho). Ho škála (Cook & Medley, 1954) se skládá z 50 pravdivě-nepravdivých položek převzatých z MMPI, které měří cynismus a nedůvěru ostatních a mají adekvátní test-retest spolehlivost, vnitřní konzistenci a konstruktovou validitu (Smith, 1992). V řadě rozsáhlých prospektivních studií bylo prokázáno, že je spojen se zvýšeným rizikem ICHS (Miller et al., 1996).

Zvládání. Brief Cope (Carver, 1997) bude použit k posouzení strategií zvládání, které mohou zmírňovat účinky intervence CALM-D. Tento nástroj prokázal vysokou vnitřní konzistenci, adekvátní stabilitu v čase a podstatnou konvergentní validitu. Na základě našich předchozích studií využívajících Cope se podíváme na následující 2 dílčí škály: (1) aktivní zvládání; (2) používání emocionální podpory; (3) použití instrumentální podpory; a (4) behaviorální odpojení. Subškály 1, 2 a 3 budou také použity jako složená míra.

Škála vnímané sociální podpory (PSSS). PSSS (Blumenthal et al., 1987) je 12-položková škála, která se zabývá vnímanou podporou ze strany rodiny, přátel a dalších významných osob. Prokázala spolehlivost a souvisí s ICHS.

Zdravotní kvalita života Dotazník o zdravotním stavu, krátký formulář (SF-36). SF-36 (Ware & Sherbourne, 1992) je 36-položkový nástroj s 8 vícepoložkovými stupnicemi: (1) fyzické fungování; (2) sociální fungování; (3) omezení role v důsledku fyzických zdravotních problémů; (4) omezení role v důsledku osobních nebo emocionálních problémů; (5) obecné duševní zdraví; (6) vitalita; (7) tělesná bolest; a (8) obecné vnímání zdraví. Spolehlivost subškály byla vyšší než 0,8 ve více populačních studiích prováděných na dospělých. Úspěšně se používá k hodnocení funkčního stavu u depresivních, chronicky nemocných a zdravých jedinců (Wells et al., 1989).

Zásah. V tomto projektu všichni účastníci: (a) budou splňovat diagnostická kritéria pro velkou depresivní poruchu, pokud nejsou v současné době předepsána antidepresiva a mají jak předchozí diagnózu deprese, tak aktuální skóre BDI > 11. Je třeba poznamenat, že pacient s diabetem 2. typu má přibližně stejné riziko IM jako pacient, který již IM prodělal, ale nemá diabetes (Haffner et al., 1998).

Během studie bude polovina účastníků, z nichž všichni jsou v depresi, randomizována do intervence CALM-D a polovina do standardní péče.

Intervence CALM-D se skládá ze 17 sezení. První 4 sezení se scházejí týdně. Sezení 1 a 2 jsou individuální sezení, při kterých se poradce a účastník navzájem poznávají a vytvářejí vztah. Poskytují také účastníkovi příležitost klást otázky, popsat potenciální bariéry a vyjádřit výhrady. Lekce 3 a 4, které se také scházejí každý týden, povzbuzují účastníky, aby se navzájem poznali a zabývali se otázkami týkajícími se diety a dodržování léků. Po prvních 4 týdenních sezeních se účastníci setkávají na 4 dvoutýdenních sezeních, po kterých následuje 9 měsíčních sezení. Týden před každým dvoutýdenním a měsíčním sezením zavolá terapeut, aby účastníkovi připomněl další schůzku a požádal ho, aby měl na sobě akcelerometr a vyplňoval denně jídelní deník až do nadcházejícího sezení. Bezprostředně před každým intervenčním sezením CALM-D se účastník zváží, zaznamenají se výsledky akcelerometru a odevzdá se jídelní deník. Při počátečním randomizaci do intervenčního stavu a znovu během sezení 1 je účastníkovi sděleno, že je pozván, aby požádal partnera, člena rodiny žijící v domácnosti nebo přítele, aby se dostavili na intervenční sezení. Téma každé relace je uvedeno v tabulce D.3.9.

Tabulka D.2.9. Týdenní téma relace

1. Vítejte v programu CALM-D. Začínáme Být aktivní, hubnout a zvládat stres
2. I Negativní myšlenky a emoce
3. G Kde je tuk?/Tři způsoby, jak jíst méně tuku
4. G Užívejte léky/stres a vy Bi týdně
5. G Rozhýbejte svaly / Být aktivní: způsob života
6. G Výzva a změna negativních myšlenek
7. G Zdravé stravování
8. G Měsíční řešení problémů
9. G Čtyři klíče ke zdravému stravování venku
10. G Sociální podpora/komunikace
11. G Postarejte se o to, co je kolem vás/Nastavte rovnováhu kalorií
12. G Kluzký svah změny životního stylu
13. G Jump Spusťte svůj plán aktivit
14. G Asertivita/Zajistěte, aby sociální podněty pracovaly pro vás.
15. G Stres můžete zvládat
16. G Životní cíle
17. G Způsoby, jak zůstat motivovaný Zkratky: I = Individuální sezení; G = Skupinová relace

Cílem intervence je, aby účastníci: a) zhubli 7 % své hmotnosti prostřednictvím zdravé výživy; (b) každý týden provádějte 2,5 hodiny svižné fyzické aktivity (např. 5x týdně svižná chůze po dobu 30 minut); (c) lépe zvládat stres (např. pomocí zvládacích strategií; hluboké dýchání); a (d) vždy užívali léky. Účastníci se také naučí, jak vyplnit deník jídla.

Na začátku intervence bude poradce diskutovat o účincích nadváhy na diabetes a o tom, jak lze snížit komplikace diabetu lepší stravou a zvýšenou úrovní aktivity. Pokud jde o stravu, účastníci se učí, jak: používat počítadlo tuku a číst etikety; vážit a měřit potraviny; jíst méně tuku; změnit stravovací návyky tak, aby lépe odpovídaly potravinové pyramidě; zvolit zdravé stravovací návyky; při jídle si vybírejte zdravé potraviny; a vztah mezi kalorickou rovnováhou a hubnutím. Na podporu fyzické aktivity účastníci diskutují: aktuální úroveň aktivity; výhody vyšší aktivity; možné činnosti, které lze provádět pravidelně; jak překonat překážky v činnosti; a způsoby, jak předcházet zraněním. Účastníci se také naučí, jak používat akcelerometr. Později v programu se pacienti seznámí s definicí aerobní zdatnosti a jejím vztahem k frekvenci, intenzitě, době a typu aktivity. Diskutovány jsou také způsoby, jak přidat do plánů aktivit zajímavost a rozmanitost.

Jako předstupeň učení se, jak zvládat stres, se účastníci učí, jak identifikovat typy negativního myšlení a vztahy mezi myšlenkami, emocemi a způsoby, jak omezit emocionální přejídání. Poradce také podněcuje diskusi o tom, jak může selhání užívání předepsaných antidepresiv vést k fyzické nečinnosti související s náladou a dalšímu nezdravému zdravotnímu chování (např. nadměrné pití alkoholu, přejídání). Účastníci se učí, jak: posoudit, zda jsou negativní myšlenky správné; nahradit nepřesné negativní myšlenky přesnými myšlenkami; zvládnout situace, ve kterých nelze problém vyřešit; identifikovat zdroje emocionální a hmatatelné podpory a efektivně je využívat; předcházet stresu; a vyrovnat se se stresem. Intervence se také zabývá potřebou zvládání výpadků a recidiv týkajících se diety, fyzické aktivity, deprese a dodržování léků. Účastníci se učí identifikovat vysoce rizikové situace a včasné varovné signály a také jak používat adaptivní strategie zvládání.

Specifické strategie k dosažení cíle hubnutí. Je stanoven cíl úbytku hmotnosti 7 %, což by mělo vést ke ztrátě 7-21 liber během 24 týdnů. Účastníci budou váženi v soukromí na každém zasedání a to bude zaznamenáno do grafu hmotnosti v notebooku každého účastníka. Účastníci budou vyzváni, aby se pokud možno vážili mimo místa konání studie. Cíl celkového příjmu tuků bude stanoven na základě 25 % celkových kalorií z tuku. Bude také stanoven cíl celkového příjmu kalorií. Účastníci budou požádáni o každodenní sebekontrolu příjmu potravy (tuk a kalorií) pomocí nástrojů na měření jídla a bude zajištěno počítadlo tuku a kalorií. Účastníkům s velmi omezenými čtenářskými a matematickými dovednostmi bude poskytnuta jednodušší forma sebemonitorování.

Specifické strategie k dosažení cíle fyzické aktivity. Cíl fyzické aktivity 700 kilokalorií za týden (nebo 2,5 hodiny mírné aktivity) je nastaven postupně, aby bylo dosaženo za 5 týdnů. Dalším cílem je dosáhnout 10 000 kroků za týden zaznamenaných na akcelerometru. Účastníci budou požádáni, aby si ve svých denících vedli záznamy o denní fyzické aktivitě na základě informací z akcelerometru. Pro každého účastníka budou identifikována místa, na kterých lze bezpečně a efektivně provozovat fyzickou aktivitu, na základě jejich bydliště.

Specifické strategie k dosažení cílů adherence k léčbě. Účastníci uvádějí všechny léky, které užívají, a tento seznam si uchovávají v poznámkovém bloku. Účastníkovi je vysvětlen účel každého léku a také důvody, proč lék užívat vždy každý den podle předpisu. Účastníci jsou povzbuzováni, aby si vytvořili návyk užívat své léky tak, jak je předepsáno, každý den ve stejnou dobu. Diskuse o vyřizování víkendů, odjezdu na dovolenou atd. se probírají během intervenčních sezení. Při každém sezení a každém telefonním hovoru jsou nabízeny připomínky o užívání léků. Doplňování léků je pečlivě sledováno. Když účastníci hlásí, že jim dochází léky, jsou vyzváni, aby si rychle opatřili náplně. Hlášené vedlejší účinky léků jsou pečlivě sledovány a jsou prováděny pokusy zjistit, zda jsou vedlejší účinky snadno odstranitelné (např. užívejte těsně před spaním, užívejte se snídaní) nebo jsou způsobeny nesprávným dodržováním pokynů. V případě potřeby je účastník odeslán ke svému lékaři, aby zvážil změnu medikace.

Poradci a jejich supervize. Poradci, které navrhujeme využít v této intervenci, mají licenci Ph.D. Klinické psychology, kteří sloužili jako poradci v post-MI projektu a v projektu intervence pro dospívající v rámci tohoto programového projektu. Supervizi provádí Dr. Patrice Saab, Ph.D., který pomohl vyvinout oba naše intervenční protokoly, a absolvoval školení pro supervize od Beckova institutu ve spojení se studií ENRICHD a Dr. Ronald Goldberg, M.D., který byl P.I. webu Miami pro DPP. Na základě týdenních recenzí nahraných sezení Dr. Saab určí, pomocí kontrolního seznamu protokolu, dodržování příručky, upozorní na jakékoli odchylky nebo nedostatečnou věrnost protokolu a nabídne profesionální návrhy, jak problémy napravit. Pomocí standardů vyvinutých v DPP Dr. Goldberg zajistí, že poradci dodržují protokol s ohledem na takové záležitosti, jako je používání počítadla tuku, vážení a měření potravin, používání potravinové pyramidy a dohled na cvičení a domácí úkoly v jídelním deníku. Týdenní supervize je institucionalizovanou součástí všech našich intervenčních programů.

Studujte hypotézy týkající se primárních cílů a jejich asociace. V souladu se specifickými cíli se předpokládá, že:

(Z primárního cíle 1). Účastníci zařazení do intervence CALM-D budou vykazovat významně větší zlepšení skóre deprese BDI ve srovnání s účastníky ve stavu SC.

Větší zlepšení skóre BDI ve stavu CALM-D než ve stavu SC bude zprostředkováno zvýšenou adherencí k lékům a zlepšenými dovednostmi zvládání u účastníků CALM-D.

(Z primárního cíle 2). Účastníci zařazení do intervence CALM-D budou vykazovat výrazně větší úbytek hmotnosti než účastníci ve stavu SC.

Větší úbytek hmotnosti u CALM-D než u SC bude zprostředkován snížením deprese, zvýšeným dodržováním dietních pokynů a zvýšenou fyzickou aktivitou.

(Z primárního cíle 3). Účastníci zařazení do intervence CALM-D budou vykazovat významně nižší HbA1c ve stavu SC.

Větší pokles HbA1c u CALM-D než u SC bude zprostředkován větším úbytkem hmotnosti, lepší výživou a zvýšeným cvičením.

(Z primárního cíle 4). Účastníci zařazení do intervence CALM-D budou vykazovat významně větší adherenci k medikaci než účastníci ve stavu SC.

Větší nárůst adherence k antidepresivní medikaci ve stavu CALM-D než ve stavu SC bude zprostředkován zlepšenými dovednostmi zvládání zátěže a zvýšením vnímané sociální podpory.

Větší nárůst adherence k předepsaným lékům jiným než antidepresiva ve stavu CALM-D než ve stavu SC bude zprostředkován snížením deprese a zlepšením schopností zvládat.

Studujte hypotézy týkající se sekundárních cílů. V souladu se sekundárními cíli studie se předpokládá, že:

Účastníci zařazení do intervence CALM-D budou vykazovat významně zlepšenou inzulínovou senzitivitu a toleranci k orálnímu glukózovému testu ve srovnání s účastníky ve stavu SC.

Účastníci zařazení do intervence CALM-D budou vykazovat zlepšenou prokoagulaci a endoteliální funkci a snížený zánět a oxidační stres ve srovnání s účastníky ve stavu SC.

Účastníci zařazení do intervence CALM-D budou vykazovat zlepšené lipidové profily ve srovnání s účastníky ve stavu SC.

Účastníci zařazení do intervence CALM-D budou vykazovat nižší klidový krevní tlak a zlepšenou srdeční a vaskulární funkci a také srdeční morfologii ve srovnání s účastníky ve stavu SC.

Účastníci zařazení do intervence CALM-D budou vykazovat zlepšené psychosociální fungování ve srovnání s účastníky ve stavu SC.

Účastníci zařazení do intervence CALM-D budou vykazovat zlepšenou zdravotní kvalitu života ve srovnání s účastníky ve stavu SC.

Větší zlepšení ve zlepšené toleranci k perorálnímu podání glukózy, citlivosti na inzulín, prokoagulaci, oxidačnímu stresu, lipidovému profilu, endoteliální funkci, klidovému krevnímu tlaku, srdeční a vaskulární funkci, srdeční morfologii a zdravotní kvalitě života bude vždy spojeno se snížením obvodu pasu.

Statistické analýzy. Předběžné analýzy. Všechna data budou zkontrolována pomocí postupů kontroly kvality. Pro každou proměnnou studie bude vypočítána popisná statistika, aby se zajistilo, že všechny hodnoty dat jsou v očekávaných rozmezích, a aby se eliminovaly případné chyby v datech, které se mohly vyskytnout. V případě potřeby, v případě, že některé z našich proměnných nejsou normálně distribuovány, transformujeme tyto proměnné pomocí log transformací nebo použijeme neparametrické statistiky. K posouzení našich 4 primárních hypotéz bude použit program analýzy smíšených modelů (pomocí SAS Proc Mixed) pro růstové modely. Chybějící data budou zpracována pomocí úplného algoritmu pravděpodobnosti informací, který využívá všechna data dostupná pro všechny účastníky. K posouzení našich sekundárních hypotéz budou použity modely strukturních rovnic. Sekundární analýzy budou provedeny v několika doménách, modelovaných jako latentní proměnné.

Řídicí proměnné. Návrh stratifikovaného randomizovaného bloku by měl vést ke srovnatelným skupinám s ohledem na klíčové proměnné zájmu, jmenovitě věk, úroveň deprese a kontrolu diabetu na začátku. Vzhledem k tomu, že naše skupiny jsou heterogenní s ohledem na tyto proměnné, budou zahrnuty jako modelové kovariáty, aby se snížila variabilita v rámci skupiny a zvýšila se síla. Pohlaví a etnický původ mohou být také zahrnuty do našich modelů jako fiktivní kódované proměnné.

Test naší primární hypotézy. Protože tento projekt zahrnuje podélný návrh se 2 podmínkami měřenými vícekrát, použijeme k testování naší primární hypotézy smíšené modelování. Tento přístup nám umožní porovnat podmínky SC a CALM-D na trajektorii změny našich primárních (tj. BDI, hmotnost, HbA1c, adherence k medikaci) proměnných. Smíšený model nám navíc umožňuje začlenit relevantní kovariáty do námi specifikovaných modelů. (Viz Core D, kde je podrobnější popis našeho modelování).

Kromě smíšených modelů použijeme modelování latentního růstu k posouzení nepřímých cest k testování potenciálních mediátorů vztahu mezi našimi podmínkami a výslednými proměnnými. Program, který bude použit pro tyto analýzy, je Mplus (Muthen & Muthen, 1998). Použijeme testy mediace řízené hypotézami. Stručně porovnáme vnořené modely: jeden s přímou a nepřímou cestou a druhý pouze s nepřímými cestami (ale bez přímé cesty). Pokud rozdíl mezi modely (s použitím χ2 diferenčního testu) není významný, pak přímou cestu nepotřebujeme, což podpoří hypotézu zprostředkování. Například posoudíme, zda významný efekt CALM-D na snížení deprese je způsoben zvýšenou adherencí k medikaci. V Core D specifikujeme, jak budeme kombinovat data napříč projekty pro testy zprostředkování.

Analýzy výkonu Výpočty výkonu pro konkrétní cíle jsou uvedeny níže. Všechny výpočty výkonu byly provedeny pomocí statistického softwaru nQuery (Elashoff, 2000). Výkon je prezentován pro dvě skupiny (zásah vs. návrh kontroly). Kromě toho, že potřebujeme vypočítat účinek naší intervence na primární cílový bod, zabýváme se také potřebou výpočtu síly pro naši hypotézu zprostředkování, kterou považujeme za průzkumnou.