Effekten av antifolater mot malaria hos HIV-infiserte gravide kvinner og fremveksten av indusert resistens i Plasmodium Falciparum (MACOMBA)

Konstatering av HIV-serologisk status er blitt en forutsetning for bedre forebygging av malaria. Studier rapporterte at cotrimoxazol reduserer malariaepisoder hos voksne (annet enn gravide) og hos barn. Videre viste flere studier god klinisk og parasittologisk respons på cotrimoxazol hos behandlede barn. Derfor er forebyggende behandling med SP for alle HIV+-pasienter (inkludert gravide) som får behandling som inneholder cotrimoxazol overflødig og er til og med kontraindisert på grunn av økt risiko for alvorlige bivirkninger. Få studier har imidlertid beskrevet effekten av cotrimoxazol i forebygging av malaria hos gravide kvinner, spesielt i et område hvor hyppigheten av terapeutiske feil med SP i tilfeller av Plasmodium falciparum malaria øker.

Fremveksten og økningen av frekvensen av resistens av Plasmodium falciparum mot SP, som allerede er observert i en rekke land i Afrika sør for Sahara og i Den sentralafrikanske republikk, utfordrer den kortsiktige nytten av denne medikamentkombinasjonen i forebygging av malaria hos gravide kvinner. Resistensen skyldes akkumulering av punktmutasjoner på ulike steder på genene som koder for dihydrofolatreduktase (dhfr) og dihydropteroatsyntase (dhps). Antall mutasjoner korrelerer med graden av resistens av Plasmodium falciparum mot SP in vitro. I studier utført i Bangui ble prevalensen av terapeutisk svikt estimert til å være 23,8 % etter 14 dagers oppfølging blant barn med ukomplisert malaria, mens resistensen til Plasmodium falciparum mot pyrimetamin in vitro ble rapportert å være 38,3 %. Frekvensen av mutasjoner i dhfr- og dhps-alleler er korrelert med in vitro-respons av Plasmodium falciparum-stammer på SP.

Graviditet og HIV-infeksjon øker risikoen for fremvekst av muterte stammer som er resistente mot SP, fordi et bredt utvalg av typer og kloner finnes ved parasitteri hos gravide kvinner (genetisk mangfold). Videre ga noen studier bekymring for mulig utvikling av kryssresistens av Plasmodium falciparum mot både cotrimoxazol og SP på grunn av likheten i deres virkemåte, selv om denne hypotesen ikke er bevist.

Det nasjonale malariaprogrammet i Den sentralafrikanske republikk anbefaler bruk av IPT-SP siden 2006.

Etterforskernes hovedhypotese er basert på forutsetningen om at cotrimoxazol er mer effektivt enn SP for placental parasitemi. Dette kan skyldes den høyere plasmakonsentrasjonen av cotrimoksazol som oppnås med daglige doser. Hvis denne hypotesen er bevist, kan cotrimoxazol anbefales som profylakse for HIV+ gravide kvinner, uansett CD4+ celletall. I denne studien vil etterforskerne også teste hypotesen om at stammene av Plasmodium falciparum isolert fra HIV+-positive gravide kvinner uttrykker flere dhfr- og dhps-resistensmarkører.