Skuteczność antyfolanów przeciwko malarii u kobiet w ciąży zakażonych wirusem HIV i pojawienie się indukowanej oporności u Plasmodium falciparum (MACOMBA)

Ustalenie statusu serologicznego HIV stało się warunkiem lepszej profilaktyki malarii. Badania wykazały, że kotrimoksazol zmniejsza epizody malarii u dorosłych (innych niż kobiety w ciąży) oraz u dzieci. Ponadto kilka badań wykazało dobrą odpowiedź kliniczną i parazytologiczną na kotrimoksazol u leczonych dzieci. Dlatego profilaktyka SP u wszystkich pacjentów HIV+ (w tym kobiet w ciąży) otrzymujących leczenie zawierające kotrimoksazol jest zbędna, a nawet przeciwwskazana ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich działań niepożądanych. W nielicznych badaniach opisano jednak skuteczność kotrimoksazolu w profilaktyce malarii u kobiet w ciąży, zwłaszcza w rejonie, gdzie wzrasta częstość niepowodzeń terapeutycznych SP w przypadkach malarii wywołanej przez Plasmodium falciparum.

Pojawienie się i zwiększenie częstości oporności Plasmodium falciparum na SP, obserwowane już w wielu krajach Afryki Subsaharyjskiej oraz w Republice Środkowoafrykańskiej, podważa krótkoterminową przydatność tej kombinacji leków w profilaktyce malarii u kobiet w ciąży. Oporność wynika z akumulacji mutacji punktowych w różnych miejscach genów kodujących reduktazę dihydrofolianową (dhfr) i syntazę dihydropteroanową (dhps). Liczba mutacji koreluje ze stopniem oporności Plasmodium falciparum na SP in vitro. W badaniach przeprowadzonych w Bangi częstość niepowodzeń terapeutycznych oszacowano na 23,8% po 14 dniach obserwacji wśród dzieci z niepowikłaną malarią, podczas gdy oporność Plasmodium falciparum na pirymetaminę in vitro wyniosła 38,3%. Częstość mutacji w allelach dhfr i dhps jest skorelowana z odpowiedzią in vitro szczepów Plasmodium falciparum na SP.

Ciąża i zakażenie wirusem HIV zwiększają ryzyko pojawienia się zmutowanych szczepów opornych na SP, ponieważ w parazytemii u kobiet w ciąży występuje wiele różnych typów i klonów (różnorodność genetyczna). Ponadto niektóre badania wzbudziły obawy dotyczące możliwego rozwoju oporności krzyżowej Plasmodium falciparum zarówno na kotrimoksazol, jak i SP z powodu podobieństwa ich sposobu działania, chociaż hipoteza ta nie została udowodniona.

Narodowy program malarii w Republice Środkowoafrykańskiej zaleca stosowanie IPT-SP od 2006 roku.

Główna hipoteza badaczy opiera się na założeniu, że kotrimoksazol jest skuteczniejszy niż SP w przypadku parazytemii łożyska. Może to być spowodowane większym stężeniem kotrimoksazolu w osoczu osiąganym po podaniu dawek dobowych. Jeśli ta hipoteza zostanie potwierdzona, kotrimoksazol mógłby być zalecany jako profilaktyka kobietom w ciąży zakażonym wirusem HIV, niezależnie od liczby komórek CD4+. W tym badaniu badacze przetestują również hipotezę, że szczepy Plasmodium falciparum wyizolowane od ciężarnych kobiet zakażonych wirusem HIV wykazują więcej markerów oporności na dhfr i dhps.