Effekten av antifolater mot malaria hos HIV-infekterade gravida kvinnor och uppkomsten av inducerad resistens i Plasmodium Falciparum (MACOMBA)

Fastställande av HIV-serologisk status har blivit en förutsättning för bättre förebyggande av malaria. Studier rapporterade att cotrimoxazol minskar malariaepisoder hos vuxna (andra än gravida kvinnor) och hos barn. Vidare visade flera studier ett bra kliniskt och parasitologiskt svar på cotrimoxazol hos behandlade barn. Därför är förebyggande behandling med SP för alla HIV+-patienter (inklusive gravida kvinnor) som får behandling som innehåller cotrimoxazol överflödig och till och med kontraindicerad på grund av den ökade risken för allvarliga biverkningar. Få studier har dock beskrivit effekten av cotrimoxazol för att förebygga malaria hos gravida kvinnor, särskilt i ett område där frekvensen av terapeutiska misslyckanden med SP i fall av Plasmodium falciparum malaria ökar.

Uppkomsten och ökningen av frekvensen av resistens hos Plasmodium falciparum mot SP, som redan har observerats i många länder i Afrika söder om Sahara och i Centralafrikanska republiken, utmanar den kortsiktiga användbarheten av denna läkemedelskombination för att förebygga malaria hos gravida kvinnor. Resistensen beror på ackumulering av punktmutationer på olika platser på generna som kodar för dihydrofolatreduktas (dhfr) och dihydropteroatsyntas (dhps). Antalet mutationer korrelerar med graden av resistens hos Plasmodium falciparum mot SP in vitro. I studier utförda i Bangui uppskattades prevalensen av terapeutiskt misslyckande till 23,8 % efter 14 dagars uppföljning bland barn med okomplicerad malaria, medan resistensen av Plasmodium falciparum mot pyrimetamin in vitro rapporterades vara 38,3 %. Frekvensen av mutationer i dhfr- och dhps-alleler är korrelerad med in vitro-svar av Plasmodium falciparum-stammar på SP.

Graviditet och HIV-infektion ökar risken för uppkomst av muterade stammar som är resistenta mot SP, eftersom en stor mängd olika typer och kloner finns vid parasitemi hos gravida kvinnor (genetisk mångfald). Dessutom väckte vissa studier oro för eventuell utveckling av korsresistens av Plasmodium falciparum mot både cotrimoxazol och SP på grund av likheten mellan deras verkningssätt, även om denna hypotes inte har bevisats.

Det nationella malariaprogrammet i Centralafrikanska republiken rekommenderar användning av IPT-SP sedan 2006.

Utredarnas huvudhypotes bygger på antagandet att cotrimoxazol är effektivare än SP för placentaparasitemi. Detta kan bero på den högre plasmakoncentrationen av cotrimoxazol som uppnås med dagliga doser. Om denna hypotes bevisas kan cotrimoxazol rekommenderas som profylax för HIV+ gravida kvinnor, oavsett deras CD4+ cellantal. I denna studie kommer utredarna också att testa hypotesen att stammarna av Plasmodium falciparum isolerade från HIV+-positiva gravida kvinnor uttrycker fler dhfr- och dhps-resistensmarkörer.