Werkzaamheid van antifolaten tegen malaria bij met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen en de opkomst van geïnduceerde resistentie bij Plasmodium Falciparum (MACOMBA)

Vaststelling van de HIV-serologische status is een voorwaarde geworden voor een betere preventie van malaria. Studies meldden dat cotrimoxazol malaria-episodes bij volwassenen (behalve zwangere vrouwen) en bij kinderen vermindert. Bovendien toonden verschillende onderzoeken een goede klinische en parasitologische respons op cotrimoxazol bij behandelde kinderen. Daarom is een preventieve behandeling met SP voor alle hiv+-patiënten (inclusief zwangere vrouwen) die een behandeling met cotrimoxazol krijgen, overbodig en zelfs gecontra-indiceerd vanwege het verhoogde risico op ernstige bijwerkingen. Weinig studies hebben echter de werkzaamheid van cotrimoxazol beschreven bij de preventie van malaria bij zwangere vrouwen, met name in een gebied waar de frequentie van therapeutische mislukkingen met SP in gevallen van Plasmodium falciparum-malaria toeneemt.

De opkomst en toename van de frequentie van resistentie van Plasmodium falciparum tegen SP, die al is waargenomen in tal van landen van Afrika bezuiden de Sahara en in de Centraal-Afrikaanse Republiek, vormt een uitdaging voor het nut op korte termijn van deze combinatie van geneesmiddelen bij de preventie van malaria bij zwangere vrouwen. De resistentie is het gevolg van accumulatie van puntmutaties op verschillende plaatsen op de genen die coderen voor dihydrofolaatreductase (dhfr) en dihydropteroaatsynthase (dhps). Het aantal mutaties correleert met de mate van resistentie van Plasmodium falciparum tegen SP in vitro. In studies uitgevoerd in Bangui werd de prevalentie van therapeutisch falen geschat op 23,8% na 14 dagen follow-up bij kinderen met ongecompliceerde malaria, terwijl de resistentie van Plasmodium falciparum tegen pyrimethamine in vitro werd gerapporteerd op 38,3%. De frequentie van mutaties in dhfr- en dhps-allelen is gecorreleerd met de in vitro respons van Plasmodium falciparum-stammen op SP.

Zwangerschap en hiv-infectie verhogen het risico op het ontstaan ​​van gemuteerde stammen die resistent zijn tegen SP, omdat er een grote verscheidenheid aan typen en klonen wordt aangetroffen bij parasitemie bij zwangere vrouwen (genetische diversiteit). Bovendien gaven sommige onderzoeken aanleiding tot bezorgdheid over de mogelijke ontwikkeling van kruisresistentie van Plasmodium falciparum tegen zowel cotrimoxazol als SP vanwege de gelijkenis van hun werkingsmechanisme, hoewel deze hypothese niet is bewezen.

Het nationale malariaprogramma in de Centraal-Afrikaanse Republiek beveelt sinds 2006 het gebruik van IPT-SP aan.

De belangrijkste hypothese van de onderzoekers is gebaseerd op de premisse dat cotrimoxazol effectiever is dan SP voor placentaparasitemie. Dit kan te wijten zijn aan de hogere plasmaconcentratie van cotrimoxazol die wordt bereikt met dagelijkse doses. Als deze hypothese wordt bewezen, zou cotrimoxazol kunnen worden aanbevolen als profylaxe voor hiv+-zwangere vrouwen, ongeacht hun aantal CD4+-cellen. In deze studie zullen de onderzoekers ook de hypothese testen dat de stammen van Plasmodium falciparum geïsoleerd uit HIV+-positieve zwangere vrouwen meer dhfr- en dhps-resistentiemarkers tot expressie brengen.