Eficácia dos antifolatos contra a malária em mulheres grávidas infectadas pelo HIV e o surgimento de resistência induzida em Plasmodium falciparum (MACOMBA)

A determinação do estado sorológico do HIV tornou-se um pré-requisito para uma melhor prevenção da malária. Estudos relataram que o cotrimoxazol reduz os episódios de malária em adultos (exceto mulheres grávidas) e em crianças. Além disso, vários estudos mostraram uma boa resposta clínica e parasitológica ao cotrimoxazol em crianças tratadas. Portanto, o tratamento preventivo com SP para todos os pacientes HIV+ (incluindo mulheres grávidas) que estão recebendo tratamento contendo cotrimoxazol é supérfluo e até mesmo contra-indicado devido ao aumento do risco de reações adversas graves. Poucos estudos, no entanto, descrevem a eficácia do cotrimoxazol na prevenção da malária em mulheres grávidas, particularmente em uma área onde a frequência de falhas terapêuticas com SP em casos de malária por Plasmodium falciparum está aumentando.

A emergência e aumento da frequência de resistência do Plasmodium falciparum à SP, que já foi observada em vários países da África subsaariana e na República Centro-Africana, desafia a utilidade a curto prazo desta combinação de drogas na prevenção da malária em mulheres grávidas. A resistência se deve ao acúmulo de mutações pontuais em vários locais nos genes que codificam a dihidrofolato redutase (dhfr) e a dihidropteroato sintase (dhps). O número de mutações correlaciona-se com a extensão da resistência do Plasmodium falciparum à SP in vitro. Em estudos realizados em Bangui, a prevalência de falha terapêutica foi estimada em 23,8% após 14 dias de acompanhamento em crianças com malária não complicada, enquanto a resistência do Plasmodium falciparum à pirimetamina in vitro foi relatada em 38,3%. A frequência de mutações nos alelos dhfr e dhps está correlacionada com a resposta in vitro de cepas de Plasmodium falciparum à SP.

A gravidez e a infecção pelo HIV aumentam o risco de surgimento de cepas mutantes resistentes à SP, pois uma grande variedade de tipos e clones é encontrada na parasitemia em gestantes (diversidade genética). Além disso, alguns estudos levantaram a preocupação sobre o possível desenvolvimento de resistência cruzada do Plasmodium falciparum tanto ao cotrimoxazol quanto ao SP devido à semelhança de seu modo de ação, embora essa hipótese não tenha sido comprovada.

O programa nacional de malária da República Centro-Africana recomenda o uso do IPT-SP desde 2006.

A hipótese principal dos investigadores baseia-se na premissa de que o cotrimoxazol é mais eficaz do que o SP para a parasitemia placentária. Isso pode ser devido à maior concentração plasmática de cotrimoxazol obtida com doses diárias. Se essa hipótese for comprovada, o cotrimoxazol poderá ser recomendado como profilaxia para gestantes HIV+, qualquer que seja a contagem de células CD4+. Neste estudo, os investigadores vão também testar a hipótese de que as estirpes de Plasmodium falciparum isoladas de grávidas seropositivas expressam mais marcadores de resistência dhfr e dhps.