Efficacia degli antifolati contro la malaria nelle donne in gravidanza con infezione da HIV e comparsa di resistenza indotta nel Plasmodium Falciparum (MACOMBA)

L'accertamento dello stato sierologico dell'HIV è diventato un prerequisito per una migliore prevenzione della malaria. Gli studi hanno riportato che il cotrimossazolo riduce gli episodi di malaria negli adulti (diversi dalle donne in gravidanza) e nei bambini. Inoltre, diversi studi hanno mostrato una buona risposta clinica e parassitologica al cotrimossazolo nei bambini trattati. Pertanto, il trattamento preventivo con SP per tutti i pazienti HIV+ (comprese le donne in gravidanza) che stanno ricevendo un trattamento contenente cotrimoxazolo è superfluo ed è addirittura controindicato a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni avverse. Pochi studi, tuttavia, hanno descritto l'efficacia del cotrimossazolo nella prevenzione della malaria nelle donne in gravidanza, in particolare in un'area in cui è in aumento la frequenza dei fallimenti terapeutici con SP nei casi di malaria da Plasmodium falciparum.

L'emergere e l'aumento della frequenza della resistenza del Plasmodium falciparum alla SP, che è già stato osservato in numerosi paesi dell'Africa sub-sahariana e nella Repubblica Centrafricana, mette in discussione l'utilità a breve termine di questa combinazione di farmaci nella prevenzione della malaria nelle donne in gravidanza. La resistenza è dovuta all'accumulo di mutazioni puntiformi in vari siti sui geni che codificano per la diidrofolato reduttasi (dhfr) e la diidropteroato sintasi (dhps). Il numero di mutazioni correla con il grado di resistenza di Plasmodium falciparum a SP in vitro. Negli studi condotti a Bangui, la prevalenza del fallimento terapeutico è stata stimata al 23,8% dopo 14 giorni di follow-up tra i bambini con malaria non complicata, mentre la resistenza del Plasmodium falciparum alla pirimetamina in vitro è stata riportata al 38,3%. La frequenza delle mutazioni negli alleli dhfr e dhps è correlata con la risposta in vitro dei ceppi di Plasmodium falciparum a SP.

La gravidanza e l'infezione da HIV aumentano il rischio di insorgenza di ceppi mutati resistenti a SP, poiché nella parassitemia nelle donne in gravidanza si trova un'ampia varietà di tipi e cloni (diversità genetica). Inoltre, alcuni studi hanno sollevato preoccupazioni circa il possibile sviluppo di resistenza crociata del Plasmodium falciparum sia al cotrimossazolo che all'SP a causa della somiglianza del loro meccanismo d'azione, sebbene questa ipotesi non sia stata dimostrata.

Il programma nazionale contro la malaria nella Repubblica Centrafricana raccomanda l'uso dell'IPT-SP dal 2006.

L'ipotesi principale dei ricercatori si basa sul presupposto che il cotrimossazolo sia più efficace dell'SP per la parassitemia placentare. Ciò potrebbe essere dovuto alla maggiore concentrazione plasmatica di cotrimossazolo raggiunta con dosi giornaliere. Se questa ipotesi fosse provata, il cotrimossazolo potrebbe essere raccomandato come profilassi per le donne incinte HIV+, qualunque sia la loro conta di cellule CD4+. In questo studio, i ricercatori verificheranno anche l'ipotesi che i ceppi di Plasmodium falciparum isolati da donne in gravidanza positive all'HIV esprimano più marcatori di resistenza dhfr e dhps.