Eficacia de los antifolatos contra la malaria en mujeres embarazadas infectadas por el VIH y la aparición de resistencia inducida en Plasmodium falciparum (MACOMBA)

La determinación del estado serológico del VIH se ha convertido en un requisito previo para una mejor prevención de la malaria. Los estudios informaron que el cotrimoxazol reduce los episodios de paludismo en adultos (que no sean mujeres embarazadas) y en niños. Además, varios estudios mostraron una buena respuesta clínica y parasitológica al cotrimoxazol en niños tratados. Por tanto, el tratamiento preventivo con SP para todos los pacientes VIH+ (incluidas las mujeres embarazadas) que estén recibiendo tratamiento con cotrimoxazol es superfluo e incluso está contraindicado por el aumento del riesgo de reacciones adversas graves. Sin embargo, pocos estudios han descrito la eficacia del cotrimoxazol en la prevención de la malaria en mujeres embarazadas, particularmente en un área donde la frecuencia de fallas terapéuticas con SP en casos de malaria por Plasmodium falciparum es cada vez mayor.

La aparición y el aumento de la frecuencia de resistencia de Plasmodium falciparum a SP, que ya se ha observado en numerosos países del África subsahariana y en la República Centroafricana, desafía la utilidad a corto plazo de esta combinación de fármacos en la prevención de la malaria. en mujeres embarazadas. La resistencia se debe a la acumulación de mutaciones puntuales en varios sitios de los genes que codifican la dihidrofolato reductasa (dhfr) y la dihidropteroato sintasa (dhps). El número de mutaciones se correlaciona con el grado de resistencia de Plasmodium falciparum a SP in vitro. En estudios realizados en Bangui, se estimó que la prevalencia de fracaso terapéutico fue del 23,8 % después de 14 días de seguimiento entre niños con paludismo no complicado, mientras que la resistencia de Plasmodium falciparum a la pirimetamina in vitro fue del 38,3 %. La frecuencia de mutaciones en los alelos dhfr y dhps está correlacionada con la respuesta in vitro de las cepas de Plasmodium falciparum a SP.

El embarazo y la infección por VIH aumentan el riesgo de aparición de cepas mutadas resistentes a SP, ya que en la parasitemia de mujeres embarazadas se encuentra una gran variedad de tipos y clones (diversidad genética). Además, algunos estudios expresaron su preocupación por el posible desarrollo de resistencia cruzada de Plasmodium falciparum tanto con cotrimoxazol como con SP debido a la similitud de su modo de acción, aunque esta hipótesis no ha sido probada.

El programa nacional de malaria en la República Centroafricana recomienda el uso de IPT-SP desde 2006.

La principal hipótesis de los investigadores se basa en la premisa de que el cotrimoxazol es más eficaz que la SP para la parasitemia placentaria. Esto podría deberse a la mayor concentración plasmática de cotrimoxazol alcanzada con dosis diarias. De comprobarse esta hipótesis, el cotrimoxazol podría recomendarse como profilaxis para mujeres embarazadas VIH+, cualquiera que sea su recuento de células CD4+. En este estudio, los investigadores también probarán la hipótesis de que las cepas de Plasmodium falciparum aisladas de mujeres embarazadas VIH+ expresan más marcadores de resistencia dhfr y dhps.