Endoskopisk papillektomi for tidlige ampulære svulster: Langtidsresultater av den første store multisenter prospektive studien

Pasientene ble valgt etter duodenoskopi, biopsier og endoskopisk ultralyd (EUS). Adenom med minst lavgradig dysplasi (LGD) var nødvendig for inkludering. To andre kriterier var nødvendig hos asymptomatiske pasienter med LGD: - en ampulær størrelse > 1 cm ved endoskopi ved FAP; - to serier med positive biopsier ved sporadiske svulster. EUS-stadie ble estimert som følger: uT1 = tumor uten invasjon av muscularis propria (MP) i tolvfingertarmen; uT2 = invasjon av MP uten invasjon av bukspyttkjertelen; uT3 = invasjon av bukspyttkjertelen; uN- = ingen mistenkelige lymfeknuter ; uN+ mistenkelige lymfeknuter. Til slutt ble intraduktal vekst i bukspyttkjertelen og/eller vanlig gallegang (CBD) estimert. Kun uT1N-svulster uten intraduktal vekst ble inkludert. Eksklusjonskriterier var: - tidligere behandlet ampullomer; - metastatisk sykdom ved CT-skanning; - avansert svulst ved duodenoskopi (sårdannelse eller indurasjon som involverer duodenaltaket på papillen) ; - avansert tumor (> uT1 og/eller N+) og/eller intraduktal invasjon ved EUS - fravær av adenom på den resekerte prøven. Intraduktal ultrasonografi (IDUS) var valgfritt. IDUS-stadie ble vurdert som følger: uTm = tumor uten invasjon av duodenal submucosae; uTsm = svulst med invasjon av duodenal submucosae.

Undersøkere var 11 erfarne endoskopister (10 sentre) spesialiserte i pankreaticobiliære sykdommer og valgt som følger: minst 4 år med endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) praksis med minst seks EP i løpet av de siste 3 årene. Prosedyren ble standardisert: submukosal injeksjon av saltoppløsning ble reservert til duodenal forlengelse rundt ampulla; en standard polypektomi-snare ble brukt med endokutstrøm; reseksjon må utføres i ett fragment, stykke-måltid-teknikken ble bare akseptert for lesjoner større enn 2 cm. Størrelsen på lesjonen ble estimert ved sammenligning med den åpnede snaren. Den ampulære svulsten ble fanget ved basen og konstant spenning ble påført snaresløyfen under elektrokauterisering inntil lesjonen ble snittet. Endoskopisten måtte nevne om prosedyren ble ansett som fullført eller ikke. Ved behov ble hemostase utført ved injeksjon av fortynnet adrenalin (1:10 000) og/eller hemoclips. Realisering av eventuelle tilleggsprosedyrer (fjerning av stein, galle- eller bukspyttkjertelsfinkterotomi, plassering av galle- eller bukspyttkjertelstent...) ble overlatt til endoskopistens avgjørelse og registrert. Pasientene ble innlagt på sykehus i minst 2 dager etter prosedyren. I løpet av de første 24 timene ble administrering av faste og proton pomp inhibitor (PPI) (+/- antibiotika) anbefalt. Fôring ble akseptert på dag 2 i fravær av komplikasjoner og endelig utskrivning på dag 3. Komplikasjoner som oppsto etter utskrivning ble registrert når de ble rapportert av annen helsepersonell eller av pasienten ved påfølgende FU-sesjon. Vi dokumenterte komplikasjonene og graderte deres alvorlighetsgrad i henhold til konsensuskriteriene. Behandling av komplikasjonene ble registrert. Til slutt ble lengden på sykehusoppholdet og sykelighetsraten beregnet.

Størrelse, antall fragmenter og endelig iscenesettelse ble oppgitt. Ved duodenal submukosal invasjon ble en komplementær kirurgi diskutert. I tilfelle fravær av svulst på den resekerte prøven, utførte en erfaren patolog (JYS) en andre lesing av innledende biopsier.

En første endoskopisk kontroll ble utført etter 4 til 8 uker med uthenting av eventuelle stenter og systematiske biopsier. I tilfelle av tydelig persistens av tumorvev ble en komplementær reseksjon utført, hvis mulig, med en ny endoskopisk kontroll 4 uker senere. Oppfølging (F-U) ble utført ved 6, 12, 18, 24 og 36 måneder, inkludert klinisk undersøkelse, duodenoskopi med biopsier og EUS +/- ERCP. Terapeutisk suksess ble konkludert i tilfelle av: 1) R0 reseksjon = fravær av invasjon av duodenal submucosa på den resekerte prøven og fullstendig eksisjon av lesjonen (ingen gjenværende tumorvev ved første endoskopiske kontroll med biopsier, eller ved andre kontroll i tilfelle av iterativ reseksjon) 2) ingen residiv under langvarig F-U. Terapeutisk svikt ble definert som: - tidlig svikt i tilfelle duodenal submukosal invasjon på den reseksjonerte prøven og/eller positive biopsier uten mulighet for komplementær reseksjon ved første kontroll (eller andre kontroll ved iterativ reseksjon); - sen svikt ved positive biopsier (persistens eller residiv) under FU.