Endoskopická papilektomie pro časné ampulární nádory: dlouhodobé výsledky první velké multicentrické prospektivní studie

Pacienti byli vybráni po duodenoskopii, biopsiích a endoskopickém ultrazvuku (EUS). Pro zařazení byl nutný adenom s alespoň low grade dysplazií (LGD). U asymptomatických pacientů s LGD byla zapotřebí další dvě kritéria: - velikost ampulí > 1 cm při endoskopii v případě FAP; - dvě série pozitivních biopsií v případě sporadických nádorů. Staging EUS byl odhadnut následovně: uT1 = tumor bez invaze muscularis propria (MP) duodena; uT2 = invaze MP bez invaze do slinivky břišní; uT3 = invaze slinivky břišní; uN- = žádné podezřelé lymfatické uzliny; uN+ podezřelé lymfatické uzliny. Nakonec byly odhadnuty intraduktální růsty pankreatu a/nebo společného žlučovodu (CBD). Byly zahrnuty pouze nádory uT1N- bez intraduktálního růstu. Kritéria vyloučení byla: - dříve léčený ampullom; - metastatické onemocnění při CT vyšetření; - pokročilý nádor při duodenoskopii (ulcerace nebo indurace zahrnující duodenální střechu papily); - pokročilý nádor (> uT1 a/nebo N+) a/nebo intraduktální invaze při EUS - nepřítomnost adenomu na resekovaném vzorku. Intraduktální ultrasonografie (IDUS) byla volitelná. Staging IDUS byl zvažován následovně: uTm = tumor bez invaze do duodenálních submukóz; uTsm = nádor s invazí do duodenálních submukóz.

Řešiteli bylo 11 zkušených endoskopistů (10 center) specializovaných na pankreatobiliární onemocnění a byli vybráni následovně: minimálně 4 roky praxe endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) s minimálně šesti EP za poslední 3 roky. Postup byl standardizován: submukózní injekce fyziologického roztoku byla vyhrazena pro prodloužení duodena kolem ampule; byla použita standardní polypektomická smyčka s endocutovým proudem; resekce musí být provedena v jednom fragmentu, technika piece-meal byla akceptována pouze u lézí větších než 2 cm. Velikost léze byla odhadnuta srovnáním s otevřenou smyčkou. Ampulární tumor byl zachycen na bázi a konstantní napětí bylo aplikováno na smyčku smyčky během elektrokauterizace, dokud nebyla léze rozříznuta. Endoskopista se musel zmínit, zda byl postup považován za dokončený nebo ne. V případě potřeby byla provedena hemostáza injekcí zředěného adrenalinu (1:10 000) a/nebo hemoklipů. Realizace jakýchkoliv dalších výkonů (odstranění konkrementu, biliární nebo pankreatická sfinkterotomie, zavedení biliárního nebo pankreatického stentu…) byla ponechána na rozhodnutí endoskopisty a zaznamenána. Pacienti byli hospitalizováni minimálně 2 dny po výkonu. Během prvních 24 hodin bylo doporučeno podávání nalačno a inhibitor protonové pompom (PPI) (+/- antibiotika). Krmení bylo přijato 2. den bez komplikací a definitivní propuštění v den 3. Komplikace, které se vyskytly po propuštění, byly zaznamenány, když byly nahlášeny jiným poskytovatelem zdravotní péče nebo pacientem při následném sezení FU. Komplikace jsme zdokumentovali a jejich závažnost jsme klasifikovali podle kritérií konsensu. Léčba komplikací byla zaznamenána. Nakonec byla vypočtena délka hospitalizace a míra nemocnosti.

Byla uvedena velikost, počet fragmentů a konečná fáze. V případě duodenální submukózní invaze byla diskutována doplňková operace. V případě nepřítomnosti tumoru na resekovaném vzorku zkušený patolog (JYS) provedl druhý odečet vstupních biopsií.

První endoskopická kontrola byla provedena po 4 až 8 týdnech s odebráním případných stentů a systematickými biopsiemi. V případě evidentní perzistence nádorové tkáně byla provedena komplementární resekce pokud možno s novou endoskopickou kontrolou o 4 týdny později. Sledování (F-U) bylo provedeno v 6., 12., 18., 24. a 36. měsíci včetně klinického vyšetření, duodenoskopie s biopsií a EUS +/- ERCP. Terapeutický úspěch byl uzavřen v případě: 1) R0 resekce = nepřítomnost invaze duodenální submukózy na resekovaném vzorku a kompletní excize léze (žádná reziduální nádorová tkáň při první endoskopické kontrole s biopsiemi, nebo při druhé kontrole v případě iterativní resekce) 2) bez recidivy při dlouhodobé F-U. Terapeutické selhání bylo definováno jako: - časné selhání v případě duodenální submukózní invaze na resekovaném vzorku a/nebo pozitivních biopsií bez možnosti komplementární resekce při první kontrole (nebo druhé kontrole v případě iterativní resekce); - pozdní selhání v případě pozitivních biopsií (perzistence nebo recidiva) během FU.