Endoszkópos papillectomia korai ampulláris daganatok esetén: Az első nagy multicentrikus prospektív vizsgálat hosszú távú eredményei

A betegek kiválasztása duodenoszkópia, biopszia és endoszkópos ultrahang (EUS) után történt. A felvételhez legalább alacsony fokozatú diszpláziával (LGD) járó adenoma volt szükséges. A tünetmentes LGD-ben szenvedő betegeknél további két kritérium volt szükséges: - FAP esetén az endoszkópia során 1 cm-nél nagyobb ampullaméret; - két sorozat pozitív biopszia sporadikus daganatok esetén. Az EUS stádium meghatározása a következőképpen történt: uT1 = tumor a duodenum muscularis propria (MP) inváziója nélkül; uT2 = az MP inváziója a hasnyálmirigy inváziója nélkül; uT3 = a hasnyálmirigy inváziója; uN- = nincsenek gyanús nyirokcsomók; uN+ gyanús nyirokcsomók. Végül az intraduktális hasnyálmirigy és/vagy a közös epevezeték (CBD) növekedését becsültük meg. Csak az intraduktális növekedés nélküli uT1N-tumorokat vettük figyelembe. Kizárási kritériumok a következők voltak: - korábban kezelt ampulloma; - áttétes betegség CT-vizsgálatnál; - előrehaladott daganat duodenoszkópiában (a papilla nyombéltetőjét érintő fekély vagy induráció); - előrehaladott tumor (> uT1 és/vagy N+) és/vagy intraductalis invázió EUS-nél - adenoma hiánya a reszekált mintán. Az intraduktális ultrahangvizsgálat (IDUS) opcionális volt. Az IDUS stádium meghatározása a következőképpen történt: uTm = tumor a duodenum submucosae inváziója nélkül; uTsm = daganat a nyombél submucosae inváziójával.

A vizsgálók 11 tapasztalt endoszkópos (10 központ) voltak, akik hasnyálmirigy-epebetegségekre szakosodtak, és a következők szerint választották ki: legalább 4 év endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) gyakorlat, legalább hat EP-vel az elmúlt 3 évben. Az eljárást standardizáltuk: a sóoldat nyálkahártya alatti befecskendezését az ampulla körüli nyombélnyúlványnak tartottuk fenn; szabványos polipektómiás pergőt használtunk endocut árammal; a reszekciót egy töredékben kell elvégezni, a darabos étkezési technikát csak 2 cm-nél nagyobb elváltozások esetén fogadták el. A lézió méretét a kinyílt pergővel összehasonlítva becsültük meg. Az ampulláris daganatot a tövénél pergővel rögzítették, és állandó feszültséget alkalmaztak a pergő hurokra az elektrokauterezés során, amíg a léziót metszették. Az endoszkóposnak meg kellett említenie, hogy a beavatkozás befejezettnek tekinthető-e vagy sem. Szükség esetén a vérzéscsillapítást hígított adrenalin (1:10 000) és/vagy hemoclips injekcióval végeztük. Az esetleges további eljárások (kőeltávolítás, epe- vagy hasnyálmirigy sphincterotomia, epe- vagy hasnyálmirigy-stent beültetése…) megvalósítását az endoszkópos döntésre bízták, és rögzítik. A betegek az eljárást követően legalább 2 napig kórházban voltak. Az első 24 órában éheztetés és protonpomp-gátló (PPI) (+/- antibiotikumok) adása javasolt. Az etetést a 2. napon fogadták el komplikációk hiányában, és a végső elbocsátást a 3. napon. Az elbocsátás után fellépő szövődményeket rögzítettük, amikor más egészségügyi szolgáltató vagy a beteg a következő FU-ülésen jelentették be. Dokumentáltuk a szövődményeket, és a Consensus Criteria szerint osztályoztuk súlyosságukat. A szövődmények kezelését rögzítették. Végül kiszámították a kórházi tartózkodás hosszát és a megbetegedési arányt.

Megadták a méretet, a töredékek számát és a végső állapotot. Duodenalis submucosalis invázió esetén kiegészítő műtétet tárgyaltak. Abban az esetben, ha a kimetszett mintán nem volt daganat, egy tapasztalt patológus (JYS) elvégezte a kezdeti biopsziák második leolvasását.

Az első endoszkópos kontrollt 4-8 hét elteltével végezték el, az esetleges sztentek kinyerésével és szisztematikus biopsziával. A tumoros szövet nyilvánvaló perzisztenciája esetén lehetőség szerint 4 héttel később új endoszkópos kontrollal kiegészítő reszekciót végeztünk. A követést (F-U) a 6., 12., 18., 24. és 36. hónapban végezték el, beleértve a klinikai vizsgálatot, a biopsziás duodenoszkópiát és az EUS +/- ERCP-t. Terápiás sikert az alábbi esetekben állapítottunk meg: 1) R0 reszekció = a nyombél submucosa inváziójának hiánya a reszekált mintán és a lézió teljes kimetszése (az első endoszkópos kontrollnál biopsziával, illetve a második kontrollnál nincs visszamaradt tumorszövet iteratív reszekció) 2) nincs recidíva hosszú távú F-U alatt. A terápiás kudarcot a következők szerint határozták meg: - korai kudarc a reszekált minta nyombél alatti nyálkahártyájának inváziója és/vagy pozitív biopszia esetén, anélkül, hogy az első kontrollnál (vagy iteratív reszekció esetén a második kontrollnál) lehetőség lenne komplementer reszekcióra; - késői sikertelenség pozitív biopszia esetén (perzisztencia vagy recidíva) a FU során.