Papilectomia Endoscópica para Tumores Ampulares Iniciais: Resultados a Longo Prazo do Primeiro Grande Estudo Prospectivo Multicêntrico

Os pacientes foram selecionados após duodenoscopia, biópsias e ultrassonografia endoscópica (EUS). Adenoma com pelo menos displasia de baixo grau (LGD) foi necessário para inclusão. Dois outros critérios foram necessários em pacientes assintomáticos com LGD: - um tamanho ampular > 1 cm na endoscopia em caso de PAF; - duas séries de biópsias positivas em caso de tumores esporádicos. O estadiamento da EUS foi estimado da seguinte forma: uT1 = tumor sem invasão da muscular própria (MP) do duodeno; uT2 = invasão do MP sem invasão do pâncreas; uT3 = invasão do pâncreas; uN- = sem linfonodos suspeitos; Linfonodos suspeitos uN+. Por fim, foram estimados os crescimentos pancreáticos intraductais e/ou do ducto biliar comum (CBD). Apenas tumores uT1N- sem crescimento intraductal foram incluídos. Os critérios de exclusão foram: - ampuloma previamente tratado; - doença metastática na tomografia computadorizada; - tumor avançado à duodenoscopia (ulceração ou endurecimento envolvendo o teto duodenal da papila); - tumor avançado (> uT1 e/ou N+) e/ou invasão intraductal na USE - ausência de adenoma na peça ressecada. Ultrassonografia intraductal (IDUS) foi opcional. O estadiamento do USID foi considerado da seguinte forma: uTm = tumor sem invasão da submucosa duodenal; uTsm = tumor com invasão da submucosa duodenal.

Os investigadores foram 11 endoscopistas experientes (10 centros) especializados em doenças pancreatobiliares e selecionados da seguinte forma: pelo menos 4 anos de prática de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com pelo menos seis EP nos últimos 3 anos. O procedimento foi padronizado: a injeção submucosa de solução salina foi reservada à extensão duodenal ao redor da ampola; uma alça de polipectomia padrão foi usada com corrente endocut; a ressecção deve ser feita em um fragmento, a técnica de piece-meal só foi aceita para lesões maiores que 2 cm. O tamanho da lesão foi estimado por comparação com a alça aberta. O tumor ampular foi amarrado na base e tensão constante foi aplicada ao laço do laço durante o eletrocautério até a lesão ser seccionada. O endoscopista deveria mencionar se o procedimento foi considerado completo ou não. Quando necessário, a hemostasia foi realizada por injeção de adrenalina diluída (1:10.000) e/ou hemoclips. A realização de quaisquer procedimentos adicionais (remoção de cálculos, esfincterotomia biliar ou pancreática, colocação de stent biliar ou pancreático...) foi deixada para a decisão do endoscopista e registrada. Os pacientes foram hospitalizados por pelo menos 2 dias após o procedimento. Durante as primeiras 24 horas, foi recomendado jejum e administração de inibidor da bomba de prótons (IBP) (+/- antibióticos). A alimentação foi aceita no dia 2 na ausência de complicações e alta final no dia 3. As complicações ocorridas após a alta foram registradas quando relatadas por outro profissional de saúde ou pelo paciente na sessão subsequente de FU. Documentamos as complicações e classificamos sua gravidade de acordo com os Critérios de Consenso. O tratamento das complicações foi registrado. Finalmente, o tempo de internação e a taxa de morbidade foram calculados.

Tamanho, número de fragmentos e estadiamento final foram declarados. Em caso de invasão da submucosa duodenal, uma cirurgia complementar foi discutida. Em caso de ausência de tumor no espécime ressecado, um patologista experiente (JYS) realizou uma segunda leitura das biópsias iniciais.

Um primeiro controle endoscópico foi realizado após 4 a 8 semanas com retirada dos eventuais stents e biópsias sistemáticas. Em caso de persistência evidente de tecido tumoral foi realizada ressecção complementar, se possível, com novo controle endoscópico 4 semanas após. O seguimento (F-U) foi realizado aos 6, 12, 18, 24 e 36 meses, incluindo exame clínico, duodenoscopia com biópsias e EUS +/- CPRE. O sucesso terapêutico foi concluído em caso de: 1) ressecção R0 = ausência de invasão da submucosa duodenal no espécime ressecado e excisão completa da lesão (sem tecido tumoral residual no primeiro controle endoscópico com biópsias ou no segundo controle em caso de ressecção iterativa) 2) sem recorrência durante F-U de longo prazo. Falha terapêutica foi definida como: - falha precoce em caso de invasão da submucosa duodenal no espécime ressecado e/ou biópsias positivas sem possibilidade de ressecção complementar no primeiro controle (ou segundo controle no caso de ressecção iterativa); - falha tardia em caso de biópsias positivas (persistência ou recidiva) durante a UF.