Endoskopisk papillektomi för tidiga ampulära tumörer: Långtidsresultat av den första prospektiva multicenterstudien

Patienterna valdes ut efter duodenoskopi, biopsier och endoskopiskt ultraljud (EUS). Adenom med åtminstone låggradig dysplasi (LGD) krävdes för inkludering. Två andra kriterier behövdes hos asymtomatiska patienter med LGD: - en ampulär storlek > 1 cm vid endoskopi vid FAP; - två serier av positiva biopsier vid sporadiska tumörer. EUS-stadieindelningen uppskattades enligt följande: uT1 = tumör utan invasion av muscularis propria (MP) i duodenum; uT2 = invasion av MP utan invasion av bukspottkörteln; uT3 = invasion av bukspottkörteln; uN- = inga misstänkta lymfkörtlar; uN+ misstänkta lymfkörtlar. Slutligen uppskattades intraduktal bukspottkörtel och/eller vanlig gallgång (CBD) tillväxt. Endast uT1N-tumörer utan intraduktal tillväxt inkluderades. Uteslutningskriterier var: - tidigare behandlat ampulom; - metastaserande sjukdom vid CT-skanning; - avancerad tumör vid duodenoskopi (sår eller förhårdnader som involverar papillens duodenala tak) ; - avancerad tumör (> uT1 och/eller N+) och/eller intraduktal invasion vid EUS - frånvaro av adenom på det resekerade provet. Intraduktal ultraljud (IDUS) var valfritt. IDUS-stadieindelning ansågs enligt följande: uTm = tumör utan invasion av duodenal submucosae; uTsm = tumör med invasion av duodenal submucosae.

Utredarna var 11 erfarna endoskopister (10 centra) specialiserade på pankreaticobiliära sjukdomar och utvalda enligt följande: minst 4 års endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) praktik med minst sex EP under de senaste 3 åren. Förfarandet standardiserades: submukosal injektion av saltlösning reserverades till duodenal förlängning runt ampullan; en standard polypektomi snara användes med endocut ström; resektion måste utföras i ett fragment, styckemålstekniken accepterades endast för lesioner större än 2 cm. Storleken på lesionen uppskattades genom jämförelse med den öppna snaran. Den ampulära tumören snärjdes vid basen och konstant spänning applicerades på snarslingan under elektrokauterisering tills lesionen snittades. Endoskopisten var tvungen att nämna om proceduren ansågs avslutad eller inte. Vid behov utfördes hemostas genom injektion av utspätt adrenalin (1:10 000) och/eller hemoclips. Förverkligandet av eventuella ytterligare procedurer (borttagning av sten, gall- eller pankreatisk sfinkterotomi, gall- eller pankreasstentplacering...) lämnades till endoskopistens beslut och registrerades. Patienterna var inlagda på sjukhus i minst 2 dagar efter ingreppet. Under de första 24 timmarna rekommenderades administrering av fasta och proton pompa hämmare (PPI) (+/- antibiotika). Matning accepterades dag 2 i frånvaro av komplikationer och slutlig utskrivning dag 3. Komplikationer som inträffade efter utskrivning registrerades när de rapporterades av annan vårdgivare eller av patienten vid efterföljande FU-session. Vi dokumenterade komplikationerna och graderade deras svårighetsgrad enligt Consensus Criteria. Behandling av komplikationerna registrerades. Slutligen beräknades sjukhusvistelsens längd och sjuklighetsfrekvensen.

Storlek, antal fragment och slutlig iscensättning angavs. Vid duodenal submukosal invasion diskuterades en komplementär operation. I händelse av frånvaro av tumör på det resekerade provet utförde en erfaren patolog (JYS) en andra läsning av initiala biopsier.

En första endoskopisk kontroll utfördes efter 4 till 8 veckor med uttag av de eventuella stentarna och systematiska biopsier. I händelse av uppenbar persistens av tumörvävnad gjordes en kompletterande resektion, om möjligt, med en ny endoskopisk kontroll 4 veckor senare. Uppföljning (F-U) gjordes vid 6, 12, 18, 24 och 36 månader, inklusive klinisk undersökning, duodenoskopi med biopsier och EUS +/- ERCP. Terapeutisk framgång uppnåddes vid: 1) R0-resektion = frånvaro av invasion av duodenal submucosa på det resekerade provet och fullständig excision av lesionen (ingen kvarvarande tumörvävnad vid den första endoskopiska kontrollen med biopsier, eller vid den andra kontrollen i händelse av iterativ resektion) 2) inget återfall under långvarig F-U. Terapeutisk misslyckande definierades som: - tidig svikt i fall av duodenal submukosal invasion på det resekerade provet och/eller positiva biopsier utan möjlighet till komplementär resektion vid första kontroll (eller andra kontroll vid iterativ resektion); - sent misslyckande vid positiva biopsier (persistens eller återfall) under FU.