Endoskopisk papillektomi for tidlige ampulære tumorer: Langsigtede resultater af den første store multicenter prospektive undersøgelse

Patienterne blev udvalgt efter duodenoskopi, biopsier og endoskopisk ultralyd (EUS). Adenom med mindst lavgradig dysplasi (LGD) var påkrævet for inklusion. To andre kriterier var nødvendige hos asymptomatiske patienter med LGD: - en ampulær størrelse > 1 cm ved endoskopi i tilfælde af FAP; - to serier af positive biopsier i tilfælde af sporadiske tumorer. EUS-stadieinddeling blev estimeret som følger: uT1 = tumor uden invasion af muscularis propria (MP) i duodenum; uT2 = invasion af MP uden invasion af bugspytkirtlen; uT3 = invasion af bugspytkirtlen; uN- = ingen mistænkelige lymfeknuder; uN+ mistænkelige lymfeknuder. Endelig blev intraduktale bugspytkirtel- og/eller almindelig galdegang (CBD) vækst estimeret. Kun uT1N-tumorer uden intraduktal vækst blev inkluderet. Eksklusionskriterier var: - tidligere behandlet ampulom; - metastatisk sygdom ved CT-scanning; - fremskreden tumor ved duodenoskopi (ulceration eller induration, der involverer papillens duodenale tag) ; - fremskreden tumor (> uT1 og/eller N+) og/eller intraduktal invasion ved EUS - fravær af adenom på den resekerede prøve. Intraduktal ultralyd (IDUS) var valgfri. IDUS-stadieinddeling blev betragtet som følger: uTm = tumor uden invasion af duodenal submucosae; uTsm = tumor med invasion af duodenal submucosae.

Undersøgere var 11 erfarne endoskopister (10 centre) specialiseret i pancreaticobiliære sygdomme og udvalgt som følger: mindst 4 års endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) praksis med mindst seks EP inden for de sidste 3 år. Proceduren blev standardiseret: submucosal injektion af saltvandsopløsning blev reserveret til duodenal forlængelse omkring ampulla; en standard polypektomi snare blev brugt med endocut strøm; resektion skal udføres i et fragment, stykmålsteknikken blev kun accepteret for læsioner større end 2 cm. Størrelsen af ​​læsionen blev estimeret ved sammenligning med den åbnede snare. Den ampulære tumor blev fanget i bunden, og konstant spænding blev påført snaresløjfen under elektrokauterisering, indtil læsionen blev snittet. Endoskopisten skulle nævne, om proceduren blev betragtet som afsluttet eller ej. Efter behov blev hæmostase udført ved injektion af fortyndet adrenalin (1:10 000) og/eller hæmoclips. Realisering af eventuelle yderligere procedurer (fjernelse af sten, galde- eller pancreassphincterotomi, galle- eller pancreasstentplacering...) blev overladt til endoskopistens beslutning og registreret. Patienterne blev indlagt i mindst 2 dage efter proceduren. I løbet af de første 24 timer blev faste og proton pomp inhibitor (PPI) (+/- antibiotika) administration anbefalet. Fodring blev accepteret på dag 2 i fravær af komplikationer og endelig udskrivning på dag 3. Komplikationer, der opstod efter udskrivelse, blev registreret, når de blev rapporteret af anden sundhedsplejerske eller af patienten ved den efterfølgende FU-session. Vi dokumenterede komplikationerne og graderede deres sværhedsgrad i henhold til konsensuskriterierne. Behandling af komplikationerne blev registreret. Til sidst blev hospitalsopholdslængden og sygelighedsraten beregnet.

Størrelse, antal fragmenter og endelig iscenesættelse blev angivet. I tilfælde af duodenal submucosal invasion blev en komplementær operation diskuteret. I tilfælde af fravær af tumor på den resekerede prøve udførte en erfaren patolog (JYS) en anden læsning af indledende biopsier.

En første endoskopisk kontrol blev udført efter 4 til 8 uger med udtagning af de eventuelle stenter og systematiske biopsier. I tilfælde af tydelig persistens af tumorvæv blev der foretaget en komplementær resektion, hvis muligt, med en ny endoskopisk kontrol 4 uger senere. Opfølgning (F-U) blev udført efter 6, 12, 18, 24 og 36 måneder, inklusive klinisk undersøgelse, duodenoskopi med biopsier og EUS +/- ERCP. Terapeutisk succes blev konkluderet i tilfælde af: 1) R0 resektion = fravær af invasion af duodenal submucosa på den resekerede prøve og fuldstændig excision af læsionen (ingen resterende tumorvæv ved den første endoskopiske kontrol med biopsier, eller ved den anden kontrol i tilfælde af iterativ resektion) 2) ingen recidiv under langvarig F-U. Terapeutisk svigt blev defineret som: - tidligt svigt i tilfælde af duodenal submucosal invasion på den resekerede prøve og/eller positive biopsier uden mulighed for komplementær resektion ved første kontrol (eller anden kontrol i tilfælde af iterativ resektion); - sent svigt i tilfælde af positive biopsier (persistens eller recidiv) under FU.