Endoskooppinen papillektomia varhaisille ampullaarikasvaimille: pitkän aikavälin tulokset ensimmäisestä suuresta monikeskustutkimuksesta

Potilaat valittiin duodenoskopian, biopsioiden ja endoskooppisen ultraäänitutkimuksen (EUS) jälkeen. Adenooma, jolla oli vähintään matalaasteinen dysplasia (LGD), vaadittiin sisällyttämiseen. Oireettomilla LGD-potilailla tarvittiin kaksi muuta kriteeriä: - ampullarin koko > 1 cm endoskopiassa FAP:n tapauksessa; - kaksi positiivista biopsiasarjaa satunnaisten kasvainten tapauksessa. EUS-vaiheistus arvioitiin seuraavasti: uT1 = kasvain ilman pohjukaissuolen muscularis proprian (MP) invaasiota; uT2 = MP:n hyökkäys ilman haiman hyökkäystä; uT3 = haiman hyökkäys; uN- = ei epäilyttäviä imusolmukkeita; uN+ epäilyttävät imusolmukkeet. Lopuksi arvioitiin intraduktaaliset haiman ja/tai yhteisen sappitiehyen (CBD) kasvut. Mukaan otettiin vain uT1N-kasvaimet, joissa ei ollut intraduktaalista kasvua. Poissulkemiskriteerit olivat: - aiemmin hoidettu ampullooma; - metastaattinen sairaus CT-skannauksessa; - pitkälle edennyt kasvain duodenoskopiassa (haavauma tai kovettuma, johon liittyy papillan pohjukaissuolen katto); - edennyt kasvain (> uT1 ja/tai N+) ja/tai intraduktaalinen invaasio EUS:ssa - adenooman puuttuminen leikatusta näytteestä. Intraduktaalinen ultraäänitutkimus (IDUS) oli valinnainen. IDUS-vaihetta pidettiin seuraavasti: uTm = kasvain ilman pohjukaissuolen submukoosin tunkeutumista; uTsm = kasvain, jossa on tunkeutuminen pohjukaissuolen submukoosiin.

Tutkijoina oli 11 kokenutta endoskopistia (10 keskusta), jotka olivat erikoistuneet haima-sappisairauksiin ja jotka valittiin seuraavasti: vähintään 4 vuotta endoskooppista retrogradista kolangiopankreatografiaa (ERCP) ja vähintään kuusi EP:tä viimeisen 3 vuoden aikana. Menettely standardisoitiin: suolaliuoksen submukosaalinen injektio varattiin pohjukaissuolen pidennykseen ampullan ympärillä; tavanomaista polypektomian virveleä käytettiin endocut-virralla; resektio on tehtävä yhdestä fragmentista, pala-ateriatekniikka hyväksyttiin vain yli 2 cm leesioissa. Leesion koko arvioitiin verrattuna avautuneeseen virveleen. Ampulaarikasvain kiinnitettiin tyveen ja virvelesilmukkaan kohdistettiin jatkuvaa jännitystä sähkökautisoinnin aikana, kunnes leesio leikattiin. Endoskooppilääkärin piti mainita, katsottiinko toimenpide täydelliseksi vai ei. Tarvittaessa hemostaasi suoritettiin injektoimalla laimennettua adrenaliinia (1:10 000) ja/tai hemoklippejä. Mahdollisten lisätoimenpiteiden toteuttaminen (kivien poisto, sapen tai haiman sulkijalihaksen poisto, sappitiehyen tai haiman stentin asennus…) jätettiin endoskoopin päätettäväksi ja kirjattiin. Potilaat olivat sairaalahoidossa vähintään 2 päivää toimenpiteen jälkeen. Ensimmäisten 24 tunnin aikana suositeltiin paastoamisen ja protonipompin estäjän (PPI) (+/- antibioottien) antamista. Ruokinta hyväksyttiin päivänä 2 ilman komplikaatioita ja lopullinen kotiuttaminen päivänä 3. Kotiutuksen jälkeen ilmenevät komplikaatiot kirjattiin, kun toinen terveydenhuollon tarjoaja tai potilas ilmoitti niistä myöhemmässä FU-istunnossa. Dokumentoimme komplikaatiot ja arvioimme niiden vakavuuden konsensuskriteerien mukaan. Komplikaatioiden hoito kirjattiin. Lopuksi laskettiin sairaalahoidon pituus ja sairastuvuusaste.

Koko, fragmenttien lukumäärä ja lopullinen vaihe ilmoitettiin. Pohjukaissuolen submukosaalisen invaasion tapauksessa keskusteltiin täydentävästä leikkauksesta. Jos leikatussa näytteessä ei ollut kasvainta, kokenut patologi (JYS) suoritti ensimmäisen biopsian toisen lukeman.

Ensimmäinen endoskooppinen kontrolli suoritettiin 4–8 viikon kuluttua mahdollisten stentien ja systemaattisten biopsioiden hakemisesta. Jos kasvainkudos oli selvästi pysynyt, suoritettiin täydentävä resektio, mikäli mahdollista, uudella endoskooppisella kontrollilla 4 viikkoa myöhemmin. Seuranta (F-U) suoritettiin 6, 12, 18, 24 ja 36 kuukauden kohdalla, mukaan lukien kliininen tutkimus, duodenoskopia ja biopsiat ja EUS +/- ERCP. Terapeuttinen menestys päätettiin seuraavissa tapauksissa: 1) R0-resektio = pohjukaissuolen submukoosin invaasion puuttuminen leikatusta näytteestä ja vaurion täydellinen poisto (ei jäännöskasvainkudosta ensimmäisessä endoskooppisessa kontrollissa, jossa on biopsia, tai toisessa kontrollissa, jos iteratiivinen resektio) 2) ei uusiutumista pitkäaikaisen F-U:n aikana. Terapeuttinen epäonnistuminen määriteltiin seuraavasti: - varhainen epäonnistuminen pohjukaissuolen submukosaalisen invaasion tapauksessa resektoidussa näytteessä ja/tai positiivisissa biopsioissa ilman mahdollisuutta täydentävään resektioon ensimmäisessä kontrollissa (tai toisessa kontrollissa iteratiivisen resektion tapauksessa); - myöhäinen epäonnistuminen positiivisten biopsioiden tapauksessa (pysyminen tai uusiutuminen) FU:n aikana.